Leitsatz

1. Der beihilferechtliche Begriff der Aufwendungen ist auf Ausgaben begrenzt, die einem Beihilfeberechtigten aufgrund einer zivilrechtlich wirksamen Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Erbringer der Leistung tatsächlich entstehen.

2. Eine Wahlleistungsvereinbarung, die ohne hinreichende vorherige Unterrichtung des Patienten im Sinne von § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG abgeschlossen wurde, ist unwirksam (Anschluss an Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs im Urteil vom 13. Oktober 2005 - III ZR 400/04 -).

Normenkette

KHEntgG

§ 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2

BVO Baden-Württemberg

§ 5 Abs. 2 Satz 2; § 6 Abs. 1 Nr. 6, § 6a Abs. 1 Nr. 3, § 6a Abs. 2

Vorinstanz

VG Stuttgart; 08.03.2010; VG 11 K 3588/09 / VGH Mannheim; 17.04.2012; VGH 2 S 1730/11

Tenor

In der Verwaltungsstreitsache hat der 5. Senat des Bundesverwaltungsgerichts auf die mündliche Verhandlung vom 9. Oktober 2014 durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Vormeier, die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Stengelhofen, die Richter am Bundesverwaltungsgericht Dr. Störmer und Dr. Fleuß und die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Dr. Harms für Recht erkannt:

Auf die Revision des Beklagten werden das Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 17. April 2012 und das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8. März 2010 geändert.

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des gesamten Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen, die dieser selbst trägt.

Gründe

I

Die Beteiligten streiten über die Gewährung weiterer Beihilfeleistungen für ein Zweibettzimmer bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin, eine im Dienst des Beklagten stehende Beamtin, war während ihrer stationären Behandlung vom 31. August 2008 bis zum 31. Dezember 2008 in einem Zweibettzimmer auf der sogenannten Komfortstation des Beigeladenen untergebracht. Hierfür stellte dieser ihr zuletzt einen Zuschlag von 58 EUR pro Tag in Rechnung.

Auf den Beihilfeantrag der Klägerin erkannte der Beklagte lediglich Aufwendungen in Höhe der Kosten für ein "normales" Zweibettzimmer in der psychiatrischen Abteilung des Beigeladenen von 27,33 EUR pro Tag als beihilfefähig an. Das Verwaltungsgericht hat der nach erfolglosem Widerspruchsverfahren erhobenen Verpflichtungsklage teilweise stattgegeben und der Klägerin einen Anspruch auf weitere Beihilfe unter Zugrundelegung eines Tagessatzes von 54,69 EUR zugesprochen. Der Verwaltungsgerichtshof hat auf die Berufung der Klägerin das Urteil des Verwaltungsgerichts geändert und den Beklagten verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe unter Anerkennung beihilfefähiger Aufwendungen von 58 EUR pro Tag zu gewähren. Die Berufung des Beklagten hat er zurückgewiesen.

Zur Begründung hat er ausgeführt, die Aufwendungen für die Wahlleistung Unterkunft seien in Höhe des von dem Beigeladenen zuletzt in Ansatz gebrachten Tagessatzes beihilfefähig. Die zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen bezüglich der Wahlleistung Unterkunft abgeschlossene Vereinbarung sei wirksam. Die Klägerin sei zwar nicht gemäß § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG über den Inhalt dieser Wahlleistung im Einzelnen unterrichtet worden. Der Beigeladene habe sie nicht über die Unterschiede zwischen "normalen" Zweibettzimmern und solchen auf der Komfortstation informiert. Dies führe aber nicht zur Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung. Die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, wonach eine Wahlleistungsvereinbarung grundsätzlich unwirksam sei, wenn ein Patient vor deren Abschluss nicht hinreichend unterrichtet worden sei, sei hier nicht anwendbar. Die unzureichende Unterrichtung der Klägerin sei nicht ursächlich für ihre Entscheidung gewesen, die Unterbringung in dem teureren Zweibettzimmer auf der Komfortstation zu wählen. Die Klägerin habe nachvollziehbar und glaubhaft geschildert, dass sie auf jeden Fall sowohl die Wahlleistung Unterkunft in Form eines Zweibettzimmers als auch wahlärztliche Leistungen habe in Anspruch nehmen wollen. Diese Kombination werde von dem Beigeladenen in der Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" ausschließlich auf der Komfortstation angeboten. Dementsprechend wäre auch eine ordnungsgemäße Unterrichtung nicht geeignet gewesen, die Entscheidung der Klägerin zu beeinflussen. Die Klägerin sei auch ohne Kenntnis der einzelnen Komfortelemente in der Lage gewesen zu beurteilen, dass für sie die Unterbringung in einem Zweibettzimmer auf der Komfortstation ihr Geld wert sei. Ebenso wenig fordere der Sinn und Zweck des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG die Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung. Die Klägerin sei infolge ihres privaten Versicherungsschutzes und Anspruchs auf Beihilfe nicht der Gefahr ausgesetzt gewesen, dass sie mit unüberschaubaren Kosten belastet bleibe.

Mit der Revision verfolgt der Beklagte sein Klageabweisungsbegehren weiter. Er rügt insbesondere eine Verletzung des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG.

Die Klägerin und der Beigeladene verteidigen das angefochtene Urteil.

II

Die Revision des Beklagten ist begründet. Das angefochtene Urteil verletzt revisibles Landesrecht (§ 127 Nr. 2 BRRG i.V.m. § 63 Abs. 3 Satz 2 BeamtStG; vgl. Urteil vom 29. April 2010 - BVerwG 2 C 77.08 - BVerwGE 137, 30 = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 37, jeweils Rn. 6 m.w.N.), soweit der Verwaltungsgerichtshof entscheidungstragend annimmt, die Klägerin habe einen Anspruch auf weitere Beihilfe für das als Wahlleistung in Anspruch genommene Zweibettzimmer unter Zugrundelegung eines Tagessatzes von 58 EUR. Denn bei diesen Kosten handelt es sich nicht um Aufwendungen im Sinne der beihilferechtlichen Vorschriften.

Als Rechtsgrundlage für die geltend gemachte weitere Beihilfe kommen allein § 1 Abs. 4, § 2 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2, § 6 Abs. 1 Nr. 6, § 6a Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 der Verordnung des Finanz- und Wirtschaftsministeriums Baden-Württemberg über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen - Beihilfeverordnung (BVO) - vom 28. Juli 1995 (GBl S. 561), vor dem hier maßgeblichen Zeitraum zuletzt geändert durch Gesetz vom 17. Februar 2004 (GBl S. 66), in Betracht. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr, vgl. Urteil vom 2. April 2014 - BVerwG 5 C 40.12 - NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9 m.w.N.). Nach § 5 Abs. 2 Satz 2 BVO gelten die streitgegenständlichen Aufwendungen mit der Unterbringung vom 31. August 2008 bis zum 31. Dezember 2008 als entstanden. Auf der Grundlage dieser Vorschriften kann die Klägerin keine weitere Beihilfe zu den Aufwendungen für das Zweibettzimmer auf der Komfortstation beanspruchen.

Nach § 1 Abs. 4 BVO werden Beihilfen zu den beihilfefähigen Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen gewährt. Dazu zählen nach § 2 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 BVO Beamte, wenn und solange sie - wie die Klägerin - unter anderem Dienstbezüge erhalten. Nach § 6 Abs. 1 Nr. 6 sind u.a. Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit für gesondert erbrachte und berechnete vollstationäre Krankenhausleistungen in zugelassenen Krankenhäusern (§ 108 SGB V) - hierzu zählt das Klinikum des Beigeladenen - nach Maßgabe des § 6a BVO beihilfefähig. Nach § 6a Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 BVO sind die Aufwendungen für die Wahlleistung Unterkunft bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer beihilfefähig, wenn das Krankenhaus - was ebenfalls auf den Beigeladenen unstreitig zutrifft - nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) oder dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) abrechnet, ferner die Aufwendungen für die Wahlleistung nach § 22 BPflV, §§ 16 und 17 KHEntgG berechnet werden und zudem die Voraussetzungen des § 6a Abs. 2 BVO erfüllt sind. Sofern diese Voraussetzungen vorliegen, besteht auf die Beihilfe ein Rechtsanspruch (§ 1 Abs. 3 Satz 1 BVO). Der Verwaltungsgerichtshof geht zu Unrecht davon aus, dass der Klägerin für die von ihr in Anspruch genommene Wahlleistung Unterkunft beihilferechtlich relevante Aufwendungen entstanden sind. Derartige Aufwendungen erfordern eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung (1.). Daran fehlt es hier (2.).

1. Der in § 6 Abs. 1, § 6a Abs. 1, Abs. 2 BVO verwendete Begriff der Aufwendungen ist auf Ausgaben begrenzt, die einem Beihilfeberechtigten aufgrund einer zivilrechtlich wirksamen Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Erbringer der Leistung tatsächlich entstehen. Das folgt aus der Zweckbestimmung der Beihilfe (a). Der Wortlaut der beihilferechtlichen Vorschriften steht dem nicht entgegen (b).

a) Der Sinn und Zweck der Beihilfegewährung gebieten die Auslegung, dass nur solche Aufwendungen einen Rechtsanspruch auf Gewährung einer Beihilfe auslösen, die auf einen rechtlich verbindlichen und durchsetzbaren Zahlungsanspruch des Leistungserbringers gegen den Beihilfeberechtigten zurückgehen.

Die Beihilfe ist ihrem Wesen nach eine zusätzliche Hilfe des Dienstherrn. Die Beihilfeleistungen sind darauf ausgerichtet, neben der zumutbaren Eigenbelastung des Beamten nur ergänzend in angemessenem Umfang einzugreifen, um in einem durch die Fürsorgepflicht gebotenen Maße die wirtschaftliche Lage des Beamten durch Zuschüsse aus öffentlichen Mitteln zu erleichtern (vgl. Beschluss vom 28. November 1989 - BVerwG 2 B 86.89 - Buchholz 270 § 9 BhV Nr. 1 S. 1 m.w.N.). Die Beihilfe soll sicherstellen, dass die amtsangemessene Alimentation durch die Aufwendungen aus Anlass von konkreten Krankheitsfällen nicht beeinträchtigt wird (vgl. Urteil vom 25. Juni 1987 - BVerwG 2 C 57.85 - BVerwGE 77, 331 <334> = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 3 S. 14). Zu diesem Zweck stellt sie den Beamten von der durch die Besoldung nicht gedeckten notwendigen finanziellen Belastung in angemessenem Umfang frei (vgl. Beschluss vom 6. Juli 1982 - BVerwG 2 B 93.82 - juris Rn. 8). Diese Grundsätze gelten auch für die Gewährung einer Beihilfe bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen, zu der der Dienstherr aufgrund der Fürsorgepflicht nicht verpflichtet ist (vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 - 2 BvR 1053/98 - BVerfGE 106, 225 <233>; BVerwG, Urteil vom 28. April 2005 - BVerwG 2 C 10.04 - Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 25 S. 9). Auch diese ist lediglich als Ergänzung neben einer dem Beamten in erster Linie zugemuteten und zumutbaren Selbstvorsorge zu begreifen. Die Möglichkeit, dass der Beamte in Krankheitsfällen mit erheblichen finanziellen Kosten belastet bleibt, die er durch die Regelalimentation und eine zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigen kann, besteht nur bei rechtsverbindlich geschuldeten Zahlungen.

b) Das Auslegungsergebnis ist mit dem Wortlaut des § 6 Abs. 1, § 6a Abs. 1, Abs. 2 BVO vereinbar. Es liegt innerhalb des möglichen Wortsinns, dass mit Aufwendungen ausschließlich auf verbindlichen Zahlungsverpflichtungen beruhende Ausgaben eines Beihilfeberechtigten gemeint sind. Der Wortlaut gibt keine zwingende Begrenzung dahin vor, dass es für den Beihilfeanspruch ohne Bedeutung ist, ob der von einem Leistungserbringer gegenüber einem Beihilfeberechtigten geltend gemachte Zahlungsanspruch nach materiellem Recht begründet ist. Aus der Gesetzessystematik und der Entstehungsgeschichte folgt nichts Anderes.

2. Die zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen hinsichtlich der Unterkunft abgeschlossene Wahlleistungsvereinbarung ist unwirksam. Der Verwaltungsgerichtshof geht zutreffend davon aus, dass die Prüfung der Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung nach denselben Kriterien vorzunehmen ist, die für das Rechtsverhältnis der Klägerin und des Beigeladenen gelten (a). In Anwendung dieser Kriterien erkennt er zu Recht dahin, dass der Beigeladene die Klägerin nicht wie von § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) - vom 23. April 2002 (BGBl I S. 1412, 1422), vor dem hier maßgeblichen Zeitraum zuletzt geändert durch Gesetz vom 26. März 2007 (BGBl I S. 378), gefordert, vor Abschluss der Vereinbarung über den Inhalt der in Anspruch genommenen Wahlleistung im Einzelnen unterrichtet hat (b). Die inhaltlich nicht ausreichende Unterrichtung zieht die Unwirksamkeit der Vereinbarung über das Zweibettzimmer auf der Komfortstation nach sich (c). Die Annahme des Verwaltungsgerichtshofs, hier gelte etwas anderes, weil die unvollständige Unterrichtung für den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung nicht ursächlich gewesen sei, hält einer revisionsrechtlichen Prüfung nicht stand (d). Gleiches gilt für seine Ansicht, die Rechtsfolge der Unwirksamkeit werde vom Gesetzeszweck nicht gefordert, weil die Klägerin über einen die Kosten der Wahlleistung abdeckenden privaten krankenversicherungs- und beihilferechtlichen Schutz verfüge (e). Die Vereinbarung ist auch nicht in Anwendung des allgemeinen Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) als wirksam zu behandeln (f).

a) Die Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage, die nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Krankenhausträger und (Privat-)Patient dem Zivilrecht zuzuordnen ist. Sie ist auch im Rahmen der Prüfung des beihilferechtlichen Anspruchs jedenfalls grundsätzlich nach bürgerlichem Recht zu beantworten (vgl. Urteile vom 28. Oktober 2004 - BVerwG 2 C 32.03 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 15 S. 4 und vom 25. November 2004 - BVerwG 2 C 30.03 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 16 S. 9).

b) Zu den Voraussetzungen für den zivilrechtlich wirksamen Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung gehört u.a. die Beachtung der in § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG normierten Unterrichtungspflicht. Danach ist der Patient vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. An Letzterem fehlt es vorliegend. Hierüber besteht zwischen den Beteiligten kein Streit.

Bietet ein Krankenhaus - wie hier - die Wahlleistung Unterkunft in verschiedenen Ausführungen und zu unterschiedlichen Entgelten an, muss es den Patienten vor Abschluss der Vereinbarung von diesem Umstand in Kenntnis setzen. Darüber hinaus muss es ihm den Preis für die verschiedenen Zimmerausführungen mitteilen. Ferner hat es den Patienten grundsätzlich über die Unterschiede in der Ausstattung der verschiedenen Zimmertypen bzw. über die mit ihnen jeweils einhergehenden Leistungen zu informieren. Hierfür spricht neben dem Wortlaut des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG ("deren Inhalt im Einzelnen") vor allem der Sinn und Zweck der Vorschrift. Die geforderte Information über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen dient ausschließlich dem Kosteninteresse des Patienten (vgl. BGH, Urteil vom 19. Februar 1998 - III ZR 169/97 - BGHZ 138, 91 <98>). Sie soll den Patienten vor finanziellen Belastungen warnen, die möglicherweise nicht von seinem Krankenversicherungsschutz und/oder durch die Beihilfe gedeckt sind. Auf diese Weise soll der Patient vor übereilten Entscheidungen und den für ihn regelmäßig nicht überschaubaren Kostenrisiken der Wahlleistungsvereinbarung geschützt werden, die seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit oder Leistungswilligkeit überfordern (vgl. BGH, Urteile vom 4. November 2004 - III ZR 201/04 - NJW-RR 2005, 419 <421> und vom 8. Januar 2004 - III ZR 375/02 - NJW 2004, 686 <688>). Bei nichtärztlichen Wahlleistungen soll der Patient durch die Unterrichtung zudem in die Lage versetzt werden abzuschätzen, ob nach seinen subjektiven Wünschen und Bedürfnissen die für ihn in Frage kommende Wahlleistung "ihr Geld wert" ist (vgl. BGH, Urteil vom 27. November 2003 - III ZR 37/03 - BGHZ 157, 87 <92>). Dies bedingt, dass der Patient vor seiner Entscheidung möglichst umfassend darüber informiert wird, welche Leistungen er sich im Einzelnen durch die konkret in Anspruch genommene Wahlleistung erkauft.

Mit Rücksicht auf diese rechtlichen Vorgaben verneint der Verwaltungsgerichtshof auf der Grundlage der von ihm getroffenen Tatsachenfeststellungen die hinreichende Unterrichtung der Klägerin über den Inhalt der Wahlleistung Unterkunft zu Recht. Nach den für den Senat bindenden (§ 137 Abs. 2 VwGO) Feststellungen des Verwaltungsgerichtshofs hat der Beigeladene die Klägerin bei ihrer Aufnahme weder darüber in Kenntnis gesetzt, dass er unterschiedliche Arten von Zweibettzimmern anbietet noch ansatzweise die unterschiedlichen Leistungen bei einer Unterbringung in einem "normalen" Zweibettzimmer in der psychiatrischen Abteilung und in einem Zweibettzimmer auf der Komfortstation erläutert.

Der vorliegende Fall bietet keinen Anlass zu entscheiden, ob das Krankenhaus im Rahmen der Unterrichtung über die Wahlleistung Unterkunft verpflichtet ist, ausnahmslos alle Ausstattungsmerkmale der von ihm angebotenen Zimmertypen zu benennen.

c) Der aufgezeigte Ausfall der Unterrichtung führt zur Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung. Die Vorschrift des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG enthält zwar nicht die ausdrückliche Rechtsfolgenanordnung der Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung. Sie ist aber in diesem Sinne auszulegen.

Insoweit ist an die zu den Vorgängervorschriften des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG ergangene Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs anzuknüpfen, wonach eine Wahlleistungsvereinbarung, die ohne hinreichende vorherige Unterrichtung des Patienten abgeschlossen wurde, unwirksam ist (vgl. BGH, Urteile vom 1. Februar 2007 - III ZR 126/06 - NJW-RR 2007, 710 Rn. 7; vom 13. Oktober 2005 - III ZR 400/04 - NJW 2005, 3633 <3635>; vom 4. November 2004 a.a.O. <420>; vom 22. Juli 2004 - III ZR 355/03 - NJW-RR 2004, 1428; vom 8. Januar 2004 a.a.O.; vom 27. November 2003 a.a.O. <90> und vom 19. Dezember 1995 - III ZR 233/94 - NJW 1996, 781), und zwar auch dann, wenn es neben der wahlärztlichen Leistung um die Gestellung eines besonderen Zimmers geht (vgl. BGH, Urteil vom 13. Oktober 2005 a.a.O. m.w.N.). Diese Rechtsprechung ist auf die hier anwendbare Regelung übertragbar, da § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG in den maßgeblichen Teilen mit den Vorgängerregelungen inhaltlich übereinstimmt.

Die Unterrichtungspflicht wurde durch § 6 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 BPflV vom 20. Dezember 1984 (BGBl I S. 1680) gesetzlich verankert. Diese Vorschrift bestimmte, dass der Patient vor Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen zu unterrichten ist. Diese Regelung wurde von § 7 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 BPflV vom 21. August 1985 (BGBl I S. 1666) wortgleich übernommen. Gleiches gilt für § 22 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 BPflV in der Fassung vom 26. September 1994 (BGBl I S. 2750), der die Unterrichtungspflicht darüber hinaus auf den Inhalt der Wahlleistungen "im Einzelnen" erstreckte. Die durch das Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz - FPG) vom 23. April 2002 (BGBl I S. 1412) eingeführte Vorschrift des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG ergänzt den von § 22 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 BPflV vom 26. September 1994 übernommenen Wortlaut um das Gebot der Schriftlichkeit.

Der Senat folgt der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zur Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung bei - wie hier - erheblichen Unterrichtungsmängeln und hält es für unabweislich geboten, diese auf § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG zu übertragen. Dies gebietet in erster Linie der Normzweck. Der Unterrichtung über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen ist wegen ihrer dargelegten Warn- und Schutzfunktion sowie ihrer Aufgabe, dem Patienten eine sachgerechte Abwägung und Entscheidung über die Inanspruchnahme einer nicht ärztlichen Wahlleistung zu ermöglichen, eine besondere Bedeutung beizumessen. Sie würde dieser Bedeutung weitgehend entkleidet werden, wenn eine inhaltlich nicht ausreichende Unterrichtung in Bezug auf die anschließend abgeschlossene Wahlleistungsvereinbarung folgenlos bliebe, also der Patient die Vereinbarung gleichwohl gegen sich gelten lassen und dementsprechend auch das damit verbundene Kostenrisiko tragen müsste. Um dem Kosteninteresse des Patienten hinreichend und mit der gebotenen Nachhaltigkeit zu genügen, ist es erforderlich, die ausreichende vorherige Unterrichtung über Regelungsinhalt und Bedeutung einer Wahlleistungsvereinbarung und die mögliche Kostenfolge im konkreten Fall als Wirksamkeitsvoraussetzung zu qualifizieren, sodass bei Verstößen dagegen ein Zahlungsanspruch zu Lasten des Patienten nicht begründet wird.

d) Der Verwaltungsgerichtshof verletzt die bundesrechtliche Vorschrift des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG, soweit er die Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung im konkreten Fall verneint, weil die Klägerin nach seinen Feststellungen das Zweibettzimmer auf der Komfortstation auf jeden Fall in Anspruch nehmen wollte.

Mit dem dargelegten Normverständnis ist es nicht vereinbar, die Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung davon abhängig zu machen, dass die ausreichende vorherige Unterrichtung für die Entscheidung des Patienten relevant gewesen ist oder hätte sein können. In diesem Zusammenhang ist es hier ohne Bedeutung, ob - wie die Klägerin meint - bei besonderen Fallgestaltungen trotz Verletzung der Unterrichtungspflicht eine an deren Schutzzwecken ausgerichtete Würdigung die Annahme der Unwirksamkeit der Vereinbarung hindern kann oder ob eine schutzzweckorientierte Beurteilung nur zu einer Beschränkung der Unterrichtungspflicht zu führen vermag (vgl. BGH, Urteil vom 8. Januar 2004 - III ZR 375/02 - NJW 2004, 688). Der vorliegende Fall bietet keinen Anknüpfungspunkt für eine Ausnahme von dem Verdikt der Unwirksamkeit unter dem Gesichtspunkt mangelnder Schutzbedürftigkeit des Patienten.

Der Abschreckungseffekt der Nachteile, die bei Verletzung der Unterrichtungspflicht zu erwarten sind, wird neben der Strenge der Sanktion auch durch die Rigidität bei ihrer Durchsetzung bestimmt. Er würde fraglos schwächer ausfallen, wenn die Unwirksamkeit auf Fälle beschränkt wäre, in denen die Verletzung der Unterrichtungspflicht für das Entstehen der Aufwendungen ursächlich geworden ist. Infolgedessen wäre auch der mit der Unterrichtung nach § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG verfolgte Schutz des Patienten nicht mit der gleichen Wirksamkeit zu erreichen. Der Vorbehalt einer einzelfallabhängigen Kausalität würde den Schutz seines Kosteninteresses jedenfalls nicht unerheblich schmälern. Dies wird hier auch daran deutlich, dass die Klägerin ihre Entscheidung, die in Rede stehende Wahlleistung auf jeden Fall in Anspruch zu nehmen, nach den Feststellungen des Verwaltungsgerichtshofs ohne Kenntnis über die unterschiedlichen Arten der angebotenen Zweibettzimmer und über die Besonderheiten eines Zweibettzimmers auf der Komfortstation getroffen hat. Mithin fehlte ihr die ausreichende Grundlage um abwägen zu können, ob die Wahlleistung "ihr Geld wert" ist. Die Unterrichtungspflicht verfolgt aber gerade auch den Zweck, dem Patienten die tatsächlichen Grundlagen für eine solche Abwägung zu eröffnen.

Ob die Frage der Ursächlichkeit für den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung auch in den Fällen ohne Bedeutung ist, in denen das Krankenhaus im Rahmen der Unterrichtung über den Inhalt der Wahlleistung Unterkunft im Einzelnen nicht alle Ausstattungsmerkmale aufzählt, sondern einzelne Leistungsmerkmale vergisst, bedarf hier keiner Entscheidung. Ein solcher Fall liegt hier mit Blick auf den aufgezeigten Umfang des Unterrichtungsdefizits nicht vor.

e) Die Annahme des Verwaltungsgerichtshofs, die Rechtsfolge der Unwirksamkeit sei mit Rücksicht auf den privaten krankenversicherungs- und beihilferechtlichen Schutz der Klägerin nicht geboten, hält einer revisionsgerichtlichen Prüfung nicht stand.

Die Unterrichtungspflicht und die Notwendigkeit, eine inhaltlich nicht ausreichende vorherige Unterrichtung mit der Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung zu sanktionieren, bestehen unabhängig davon, ob und welchen privaten krankenversicherungs- und/oder beihilferechtlichen Schutz ein Patient hat. Das ist bereits dem Gesetzeswortlaut mit hinreichender Sicherheit zu entnehmen. § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG unterscheidet nicht zwischen Patienten, die hinsichtlich der Wahlleistungen eine private Krankenversicherung abgeschlossen haben und/oder die Voraussetzungen für die grundsätzliche Beihilfefähigkeit von Wahlleistungen (hier: § 6a Abs. 2 Satz 1 BVO) erfüllen, und Patienten, auf die dies nicht zutrifft. Vielmehr ist danach jeder Patient, der Wahlleistungen in Anspruch nehmen will, über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten (vgl. insoweit zur Vorgängerregelung des § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV BGH, Urteil vom 27. November 2003 - III ZR 37/03 - BGHZ 157, 87 <96>). Insoweit entfällt der Patientenschutz durch Unterrichtung nach § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG nicht dann, wenn der Patient entsprechende Absicherungen getroffen hat, zumal ihm im Falle der Nicht-Inanspruchnahme von Wahlleistungen (Versicherungs-)Leistungen zufließen können und er auch insoweit ein Interesse an der Aufklärung über den Inhalt der Wahlleistungen haben kann.

f) Die Berufung auf die Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung ist hier nicht ausnahmsweise als eine gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstoßende unzulässige Rechtsausübung unbeachtlich.

Die Unzulässigkeit einer Rechtsausübung ist ein auch zivilrechtlich von Amts wegen zu berücksichtigender Umstand (vgl. BGH, Urteil vom 21. Oktober 2011 - V ZR 10/11 - NJW-RR 2012, 346 Rn. 39 und Beschluss vom 21. September 2011 - IV ZR 203/09 - NJW 2012, 301 Rn. 8 m.w.N.). Widersprüchliches Verhalten ist nach der Rechtsordnung grundsätzlich zulässig und nur dann rechtsmissbräuchlich, wenn für den anderen Teil ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden ist oder wenn andere besondere Umstände die Rechtsausübung als treuwidrig erscheinen lassen. Eine Rechtsausübung kann unzulässig sein, wenn sich objektiv das Gesamtbild eines widersprüchlichen Verhaltens ergibt, weil das frühere Verhalten mit dem späteren sachlich unvereinbar ist und die Interessen der Gegenpartei im Hinblick hierauf vorrangig schutzwürdig erscheinen (BGH, Urteil vom 7. Mai 2014 - IV ZR 76/11 - NJW 2014, 2646 Rn. 40 m.w.N.). Das ist der Fall, wenn eine Vertragspartei zumindest daran mitgewirkt hat, dass bei der anderen Vertragspartei der Eindruck entstehen musste, die zuerst genannte Partei werde sich im Nachhinein nicht darauf berufen, dass den gegenseitigen Leistungen eine rechtliche Grundlage gefehlt habe (vgl. BGH, Urteil vom 1. Februar 2007 - III ZR 126/06 - NJW-RR 2007, 710 Rn. 12). Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt.

Der Entschluss der Klägerin, auf jeden Fall die Chefarztbehandlung und ein Zweitbettzimmer in Anspruch zu nehmen, konnte bei dem Beigeladenen nicht das schutzwürdige Vertrauen hervorrufen, sie werde im Nachhinein nicht geltend machen, die Wahlleistungsvereinbarung sei mangels ausreichender vorheriger Unterrichtung unwirksam. Denn die Klägerin hat diese Absicht dem Beigeladenen gegenüber zu keinem Zeitpunkt offengelegt. Ebenso wenig hat die Klägerin einen derartigen Vertrauenstatbestand dadurch gesetzt, dass sie in Durchführung der Vereinbarung ein Zweibettzimmer auf der Komfortstation in Anspruch genommen und den hierfür in Rechnung gestellten Tagessatz gezahlt hat. Es gibt insbesondere keinen allgemeinen Rechtsgrundsatz des Inhalts, dass derjenige, der - wie die Klägerin - die Vorteile eines unwirksamen Rechtsgeschäfts endgültig genossen hat, die von ihm erbrachten Gegenleistungen nicht zurückfordern kann (vgl. BGH, Urteil vom 1. Februar 2007 a.a.O. Rn. 13). Andere Gründe, aufgrund deren die Berufung auf die Unwirksamkeit durch die Klägerin als treuwidrig zu beurteilen wäre, sind nicht ersichtlich. Sie wurden von den Beteiligten auch nicht geltend gemacht. Unabhängig davon scheitert eine vorrangige Schutzwürdigkeit des Beigeladenen daran, dass er die Situation selbst herbeigeführt hat, indem er die Klägerin nicht den Anforderungen des § 17 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG entsprechend unterrichtet hat.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 und § 162 Abs. 3 VwGO. Als unterlegene Beteiligte hat die Klägerin die Kosten des Verfahrens zu tragen. Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nicht nach § 162 Abs. 3 VwGO aus Billigkeitsgründen für erstattungsfähig zu erklären, weil er keinen Antrag gestellt und sich damit nicht einem Kostenrisiko ausgesetzt hat (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO).