LSG Hessen
29. Januar 2014
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BSG
25. März 2015
Fachbeiträge • 8
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Über die Entscheidung
| Zitat : | BSG, Urteil vom 25.03.2015 - B 6 KA 13/14 R |
|---|---|
| Gericht : | BSG |
| Aktenzeichen : | B 6 KA 13/14 R |
| Entscheidungsdatum : | 25. März 2015 |
| Amtliche Quelle : |
Vollständiger Text
Leitsatz
Probatorische Sitzungen sind (nur) innerhalb des Regelleistungsvolumens mit einem Auszahlungspunktwert von mindestens 2,56 Cent zu vergüten.
Tenor
Die Revisionen des Klägers und der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. Januar 2014 werden zurückgewiesen.
Die Beteiligten tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe des Punktwertes für probatorische Sitzungen in den Quartalen II/05 bis I/06.
| Der Kläger nimmt als Facharzt für Neurologie und Psychiatrie mit den Zusatzbezeichnungen Psychoanalyse und Psychotherapie mit Praxissitz in K. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er gehörte nach der Vereinbarung der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur Honorarverteilung (HVV) der Honorar(unter)gruppe B 2.24 (Ärzte für Psychotherapeutische Medizin) an. Die Bewertung der Honorarforderungen erfolgte in den streitbefangenen Quartalen auf der Basis eines Regelleistungsvolumens (RLV). Der Kläger hatte nach den von der Beklagten erlassenen Honorarbescheiden folgende Abrechnungswerte: |
Er legte jeweils Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale II/05 bis IV/08 ein. Unter anderem trug er vor, das BSG habe einen Mindestpunktwert von 2,56 Cent für die antragsfreien psychotherapeutischen Leistungen vorgegeben, der regelmäßig unterschritten worden sei.
Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 23.6.2010 beschränkt auf die Frage der Höhe des Punktwertes für probatorische Sitzungen in den Quartalen II/05 bis I/06 zurück. Eine Stützungsverpflichtung bestehe nur für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen. Der obere Bruttopunktwert (dh ohne Abzug für die Erweiterte Honorarverteilung
<EHV> und die Notdienstumlage) für probatorische Sitzungen der Honorar(unter)gruppe B 2.24 habe in allen streitbefangenen Quartalen den vom BSG geforderten Punktwert von 2,56 Cent überstiegen. Der Umfang zeitgebundener genehmigungspflichtiger Leistungen habe teilweise die zur Verfügung stehende Geldmenge im Honorartopf der Honorar(unter)gruppe B 2.24 überstiegen, sodass der Punktwert rechnerisch zunächst Minuswerte aufgewiesen habe. Erst nach Stützung dieser Punktwerte auf 85 % des mittleren Punktwertes der Fachärzte, wie in Ziffer 2.2 der Anlagen 1 und 2 zu Ziffer 7.2 HVV vorgesehen, hätten Punktwerte zwischen 2,818 Cent und 3,288 Cent ermittelt werden können. Eine weitere Stützung des Punktwertes würde zu Lasten der übrigen Fachgruppen des Honorarbereichs B gehen und eine unangemessene Belastung dieser Fachgruppen darstellen. Unberücksichtigt bleiben müsse auch, dass der Punktwert durch den Bedarf für die Ausgleichsregelung bei einer Fallwertminderung von mehr als 5 % gemäß Ziffer 7.5 HVV gemindert werde. Der Bedarf für diese Regelung, die dem Kläger in den Quartalen II/05 und IV/05 zugutegekommen sei, sei von allen an der Honorarverteilung Beteiligten gleichsam zu tragen.
Mit Urteil vom 21.3.2012 hat das SG die Honorarbescheide für die Quartale II/05 bis I/06 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.6.2010 aufgehoben, soweit die probatorischen Sitzungen mit einem effektiven Punktwert von unter 2,56 Cent vergütet wurden, und die Beklagte verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
| Zur Begründung ihrer Berufung hat die Beklagte vorgetragen: Nachdem sie zunächst die Vergütung der zeitgebundenen genehmigungspflichtigen Leistungen mit einem Mindestpunktwert bei der Ermittlung des RLV-Punktwertes berücksichtigt habe, habe das noch zur Verfügung stehende Honorar des Honorartopfes der Honorar(unter)gruppe B 2.24 nicht ausgereicht, um die darüber hinaus anerkannten Punktzahlen innerhalb des RLV mit dem oberen Punktwert von 4,0 Cent (Nr 6.4 HVV) zu vergüten. Die Punktwerte zur Vergütung der Leistungen innerhalb des RLV hätten nach Quotierung wie folgt ausgesehen: |
| Die HVV sehe eine Stützung des Honorartopfes einer Honorar(unter)gruppe zu Lasten der Honorartöpfe anderer Facharztgruppen vor, sofern die festgestellten Quoten um mehr als 15 % von der über alle Honorar(unter)gruppen der Honorargruppe B 2 gebildeten (mittleren) Quote abweichen. Die zur Stützung des Honorartopfes der Honorar(unter)gruppe B 2.24 notwendigen Beträge hätten sich belaufen auf: |
| Nach dieser Stützung hätten sich folgende Brutto-Punktwerte (vor Abzug EHV, Notdienst, Ausgleichsregelung gemäß Ziffer 7.5 HVV und Verwaltungskosten) ergeben: |
| Unter Berücksichtigung des vom Kläger abgerechneten Punktzahlvolumens habe er folgende Brutto-Vergütungen innerhalb des RLV erhalten: |
Sie - die Beklagte - sei berechtigt, auf die Bruttopunktwerte weitere Abzüge für EHV, Notdienstumlage sowie die Finanzierung der Ausgleichsregelung nach Nr 7.5 HVV vorzunehmen. Bei letzterer handele es sich nicht um eine Mengenbegrenzungsmaßnahme, sondern um eine Härtefallregelung, die Veränderungen aufgrund des zum Quartal II/05 eingeführten EBM 2005 abfedern und den Arztpraxen eine Umstellung auf die neuen Honorarstrukturen ermöglichen solle. Sie komme insoweit folgerichtig erst nach Feststellung der Auszahlungsquoten und Punktwerte und somit nach Abschluss des Abrechnungsprozesses zur Anwendung. Auch die Honorar(unter)gruppe des Klägers sei an der Ausgleichsregelung und damit auch an ihrer Finanzierung beteiligt.
| Für die streitbefangenen Quartale hat die Beklagte nach den Urteilen des Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 1/09 R und B 6 KA 31/08 R - und vom 18.8.2010 - B 6 KA 26/09 R - zur Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV eine Neuberechnung der Quartalsabrechnungen erstellt und entsprechende Honorarbescheide erlassen, die in den Quartalen II/05 und IV/05 zu einem geringeren Honoraranspruch des Klägers geführt haben. Auf eine Rückforderung der entsprechenden Honoraranteile hat die Beklagte verzichtet. Für die Quartale III/05 und I/06 hat der Kläger aufgrund der Neuberechnung eine Nachvergütung in Höhe von 39,83 Euro (III/05) bzw 186,79 Euro (I/06) erhalten. Nach Mitteilung der Beklagten ergaben sich nach der Neuberechnung folgende Punktwerte für die Honorargruppe des Klägers: |
Das LSG hat das Urteil des SG geändert. Die Honorarbescheide für die Quartale II/05 bis I/06 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.6.2010 seien rechtswidrig, soweit damit die probatorischen Sitzungen innerhalb des RLV mit einem oberen Punktwert von unter 2,56 Cent vergütet würden. Insoweit seien die Bescheide aufzuheben und die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu verpflichten. Soweit die Beklagte probatorische Sitzungen wegen Überschreitung des RLV mit einem Punktwert von unter 2,56 Cent vergütet habe, seien die Bescheide jedoch nicht zu beanstanden.
Die Regelungen zur Bildung von RLV der in den streitbefangenen Quartalen geltenden Honorarverteilungsverträge entsprächen den Vorgaben des Bewertungsausschusses (BewA) im Beschluss vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V mit Wirkung zum 1.1.2005 (BRLV) und seien mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die RLV sei nach der Rechtsprechung des BSG nicht zu beanstanden. In seinem Urteil vom 8.2.2012 (B 6 KA 14/11 R) habe das BSG ausgeführt, dass der BewA nach der Konzeption der RLV davon habe ausgehen dürfen, dass im Regelfall innerhalb der RLV eine ausreichende Honorierung der probatorischen Sitzungen gewährleistet sei. Die rechnerisch vorgesehene Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem Punktwert von grundsätzlich 4,0 Cent sei vom BSG auch unter dem Gesichtspunkt, dass der Punktwert einer Quotierung unterliege, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte, nicht beanstandet worden.
Allerdings verstießen die Regelungen zur Honorarverteilung in den streitbefangenen Quartalen insoweit gegen § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V, als die Quotierung des Regelleistungspunktwerts (oberer Punktwert) in der Honorar(unter)gruppe B 2.24 des Klägers zu einem Punktwert von unter 2,56 Cent für die Leistungen der probatorischen Sitzungen geführt habe, was - soweit ersichtlich - nach der Neuberechnung durch die Beklagte im Quartal III/05 im Primärkassenbereich der Fall gewesen sei.
Die im HVV enthaltene Stützungsregelung, wonach ein Ausgleich zwischen den Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32 mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 %-Punkten von der mittleren Quote des rechnerischen Punktwertes für alle Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32 durchzuführen gewesen sei, sei unzureichend gewesen, soweit dies nicht zu dem für eine angemessene Vergütung je Zeiteinheit erforderlichen Punktwert von 2,56 Cent für die Leistungsanforderungen für probatorische Sitzungen innerhalb des RLV geführt habe.
Auch die Regelung der Ziffer 7.5 HVV, mit der die Veränderung des Fallwertes des aktuellen Abrechnungsquartals im Vergleich zum entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004 auf 5 % begrenzt worden sei, verstoße gegen höherrangiges Recht, soweit sie zu einer Verminderung des (oberen) Regelleistungspunktwerts für Leistungen der probatorischen Sitzungen unter einen Wert von 2,56 Cent geführt habe. Der Charakter von Ziffer 7.5 HVV als einer Härtefallregelung ändere nichts daran, dass durch die Finanzierung der Ausgleichsregelung eine Honorarumverteilung vorgenommen worden sei, die in allen streitbefangenen Quartalen in beiden Kassenbereichen nach den von der Beklagten vorgelegten Berechnungen zu einer (weiteren) Quotierung des (oberen) Punktwerts geführt habe, in deren Folge der Punktwert auch für probatorische Sitzungen auf einen Wert von unter 2,56 Cent gesunken sei.
Die Unterschreitung des sog Mindestpunktwerts für probatorische Sitzungen sei hingegen nicht zu beanstanden, soweit die Vergütung von Leistungsanteilen betroffen sei, mit denen das RLV überschritten worden sei. Nach der Rechtsprechung des BSG sei nicht jede probatorische Sitzung mit einem Punktwert von mindestens 2,56 Cent zu vergüten, sondern lediglich "die für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung in der einzelnen Praxis notwendige Mindestzahl an probatorischen Sitzungen". Deren Umfang werde in der Systematik der RLV durch den Anteil der probatorischen Sitzungen an dem Leistungsvolumen, das innerhalb des RLV zu einem oberen Punktwert vergütet werden müsse, bestimmt. Das durch die Vorgaben des BRLV zur Bestimmung des praxisindividuellen RLV definierte Leistungsvolumen berücksichtige rechnerisch auch den fachgruppendurchschnittlichen Anteil des pro Behandlungsfall erforderlichen Leistungsbedarfs für probatorische Sitzungen in der Fachgruppe des Klägers.
Gegen das Urteil haben beide Beteiligten Revision eingelegt. Der Kläger trägt vor, die Mindestvergütung von 2,56 Cent dürfe nicht auf die vom RLV umfassten probatorischen Sitzungen begrenzt werden. Es müsse vielmehr die für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung in der einzelnen Praxis notwendige Mindestzahl an probatorischen Sitzungen mit einem Punktwert von 2,56 Cent vergütet werden. Bei den RLV handele es sich um eine finanzpolitische Mengenbegrenzungsregelung, die nicht Maßstab einer sachgerechten psychotherapeutischen Versorgung sein könne. Allein regelungsbefugt sei insofern der Gemeinsame Bundesausschuss, der in der PsychothRL 5, bei der analytischen Psychotherapie bis zu 8 probatorische Sitzungen für sachgerecht halte. Bereits mit einer probatorischen Sitzung, die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) mit 1495 Punkten bewertet sei, werde die im RLV zugewiesene Punktzahl pro Versichertem von 1411 (6 bis 59 Jahre EK) und 1421 (6 bis 59 Jahre PK) Punkten überschritten. Allein dies zeige, dass die Auffassung des LSG nicht richtig sein könne. Soweit bei der Ermittlung des Punktwertes ein Mittelwert gebildet werde, bedürfe es weitergehend einer Gewichtung je nach Anteil der PK- und EK-Patienten.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Hessischen LSG vom 29.1.2014 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Marburg vom 21.3.2012 sowie die Revision der Beklagten zurückzuweisen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Hessischen LSG vom 29.1.2014 aufzuheben, soweit es die Honorarbescheide für die Quartale II/2005 bis I/2006 aufgehoben, die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt und ihre Berufung zurückgewiesen hat, das Urteil des SG Marburg vom 21.3.2012 aufzuheben, die Klage abzuweisen und die Revision des Klägers zurückzuweisen.
Die Beklagte trägt zur Begründung ihrer Revision vor, sie habe die Vorgaben des BSG aus dem Urteil vom 28.5.2008 umgesetzt. Erst nach der Neuberechnung im Hinblick auf die Urteile des BSG vom 3.2.2010 habe sich in den Quartalen III/2005 und I/2006 eine leichte Unterschreitung des Punktwertes von 2,56 Cent ergeben. Das sei Folge davon gewesen, dass Honorarkürzungen nach Ziffer 7.5 nicht mehr möglich gewesen seien und das Volumen der außerhalb der RLV zu vergütenden Honoraranteile angestiegen sei. Da kein Honorar zurückgefordert worden sei, habe der Kläger tatsächlich in allen streitbefangenen Quartalen den Auszahlungspunktwert oberhalb von 2,56 Cent erhalten. Auch nach der Neuberechnung liege der Punktwert im arithmetischen Mittel oberhalb von 2,56 Cent, nämlich für das Quartal I/2006 bei 2,57 Cent (EK = 2,813; PK = 2,329) und für das Quartal III/2005 bei 2,68 Cent (EK = 2,848; PK = 2,517).
Gründe
Die Revisionen des Klägers und der Beklagten sind unbegründet. Das LSG hat zu Recht die angefochtenen Honorarbescheide insoweit aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt, als die vom Kläger erbrachten probatorischen Sitzungen innerhalb des RLV nicht mit einem Punktwert von 2,56 Cent vergütet worden sind. Soweit der Kläger sein RLV überschritten hat, besteht kein Anspruch auf Vergütung der probatorischen Sitzungen mit einem Mindestpunktwert.
1. Die in den streitbefangenen Quartalen geltenden HVV (Vereinbarung vom 10.11.2005 und Ergänzungsvereinbarungen vom 22.6.2006, 15.9.2011 und 27.6.2012; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 15 f) entsprachen strukturell mit der Bildung von RLV den Vorgaben des BewA, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V (in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz - vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004; Abs 4a aufgehoben durch Art 1 Nr 20 Buchst g durch Gesetz vom 22.12.2011, BGBl I 2983, mWv 1.1.2012) übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3 dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem RLV unterlagen. Hierzu zählt auch die in der Honorar(unter)gruppe B 2.24 der HVV genannte Fachgruppe.
2. Die Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die RLV ist nach der Rechtsprechung des Senats nicht zu beanstanden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 20). Nach Teil III Nr 4.1 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 unterliegen nur die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach den Nr 35200 bis 35225 EBM-Ä nicht dem RLV.
Der Senat hat zunächst in einer Entscheidung vom 29.8.2007 (B 6 KA 35/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 38 RdNr 17-18) betont, dass die probatorischen Sitzungen zum Kern des Leistungsspektrums der Psychotherapeuten gehören. Diese durch strikte Zeitgebundenheit, aber fehlende Genehmigungsbedürftigkeit geprägten Leistungen würden im Gesetz ausdrücklich hervorgehoben (§ 28 Abs 3 Satz 2, § 92 Abs 6a Satz 1 SGB V), und zwischen ihnen und den sowohl zeitgebundenen als auch genehmigungsbedürftigen Leistungen der Nr 871 ff EBM-Ä aF bestehe ein enger Zusammenhang. Auf der Grundlage der probatorischen Sitzungen werde die Diagnose gestellt und die Entscheidung getroffen, ob eine Behandlung im Sinne der Nr 871 ff EBM-Ä aF veranlasst und welche der verschiedenen Behandlungsmethoden die sachgerechte sei, sowie, ob zwischen dem Therapeuten und dem Versicherten eine ausreichende Beziehungsbasis für eine erfolgreiche Behandlung bestehe. Aus dieser zentralen Funktion der probatorischen Sitzungen folgt nach der Rechtsprechung des Senats, dass die KÄV im Rahmen der ihr obliegenden Ausgestaltung der Honorarverteilungsregelungen für eine substanzielle Honorierung dieser Leistungen sorgen muss. Anlass für nähere Erörterungen zur erforderlichen Höhe des Punktwertes hat der Senat in diesem Verfahren bei Punktwerten von deutlich mehr als 3 Cent nicht gesehen.
Bei Punktwerten von 1,84 im Primär- bzw 2,13 Cent im Ersatzkassenbereich hatte der Senat dagegen in dem späteren Verfahren (Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42) Veranlassung, diese Rechtsprechung zu konkretisieren. Die genannten Punktwerte hätten zur Folge, dass für eine probatorische Sitzung von mindestens 50 Minuten Dauer ein Honorar von 26,68 Euro bzw von 30,89 Euro anfalle. Der nach Berücksichtigung der Betriebskosten verbleibende Ertrag von weniger als 20 Euro reiche nicht aus, um dauerhaft eine ausreichende Sicherstellung der Versorgung auch mit probatorischen Sitzungen zu gewährleisten. Die für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung in der einzelnen Praxis notwendige Mindestzahl an probatorischen Sitzungen müsse deshalb so honoriert werden, dass - erforderlichenfalls nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen oÄ - jedenfalls die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwerts von 10 Pfennig, dh 2,56 Cent, für solche Leistungen nicht unterschritten werde (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 65).
Das schließt eine Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die RLV nicht aus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 20). Vielmehr sei, so der Senat, damit klargestellt, dass auch probatorische Sitzungen nicht losgelöst von Honorarbegrenzungsmechanismen zu honorieren seien. Zudem gewährleistet nach der Rechtsprechung des Senats gerade die Einbeziehung in das RLV die Vergütung mit einem festen Punktwert. Der BewA durfte nach der Konzeption der RLV davon ausgehen, dass im Regelfall innerhalb der RLV eine ausreichende Honorierung der probatorischen Sitzungen gewährleistet ist. Auch die hier maßgeblichen HVV sahen rechnerisch die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem Punktwert von grundsätzlich 4,0 Cent vor. Der Punktwert unterlag zwar einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Diese notwendige Folge begrenzter Gesamtvergütungen stellt die grundsätzliche Privilegierung der dem RLV unterfallenden Leistungen aber nicht in Frage (vgl BSG aaO). Die Privilegierung zeigte sich hier auch darin, dass dann, wenn der zur Verfügung stehende Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistung mit dem Regelleistungspunktwert nicht ausreichte und die deshalb gebildete Quote der Honorarforderungen innerhalb des RLV um mehr als 15 %-Punkte von der über alle fachärztlichen Honorar(unter)gruppen gebildeten mittleren Quote abwich, ein Ausgleich mit dem Ziel der Erreichung der maximalen Abweichung von 15 %-Punkten durchgeführt wurde (Ziffer 2.2 der Anlage 2 der HVV). Von dieser Regelung hat die Honorar(unter)gruppe des Klägers in den streitbefangenen Quartalen in hohem Maße profitiert. Ihr Honorartopf ist in den streitbefangenen Quartalen mit Beträgen zwischen ca 37 000 und 410 000 Euro gestützt worden. Diese Stützungsmaßnahmen führten überhaupt erst zu einer dem Regelleistungspunktwert angenäherten Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen im RLV.
3. Die Quotierung des Punktwertes für die vom RLV erfassten Leistungen sowie die Abzüge vom Punktwert für die Notdienstumlage und den Ausgleich von Honorarverlusten dürfen indes nicht dazu führen, dass die probatorischen Sitzungen im RLV tatsächlich mit einem niedrigeren Punktwert als 2,56 Cent vergütet werden.
a) Der Senat hat bislang nicht ausdrücklich entschieden, wie der Mindestpunktwert von 2,56 Cent angesichts unterschiedlicher Punktwerte in den einzelnen Kassenarten zu bestimmen ist. Er hat in der Vergangenheit ohne nähere Erläuterung der Berechnungsweise auf den arithmetischen Mittelwert zwischen den Primärkassen (PK)- und den Ersatzkassen (EK)-Punktwerten abgestellt (vgl BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 49/07 R - Juris RdNr 58 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 20, 24; so auch LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 19.2.2014 - L 7 KA 10/11 - Juris RdNr 51 ff). Den niedrigen PK-Wert hat der Senat nicht isoliert betrachtet und beanstandet, sondern ausgeführt, es müsse die höhere Vergütung für EK-Patienten einbezogen werden. Er hat Bezug genommen auf ein Urteil vom 29.8.2007 (B 6 KA 43/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 20, 24), wonach sich der Anspruch eines Vertragsarztes auf Honorarteilhabe unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Mit dieser Bezugnahme hat der Senat deutlich gemacht, dass die Gesamtbetrachtung der unterschiedlichen Punktwerte mit der Rechtsprechung korreliert, wonach die isolierte Betrachtung einzelner Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte die tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe nur unzureichend widerspiegelt.
Ist somit für die Beurteilung der Vergütung der probatorischen Sitzungen eine Gesamtbetrachtung der Punktwerte erforderlich, kann grundsätzlich die Orientierung an einem Mittelwert erfolgen. Allerdings gilt dies nur so lange, als ohne weiteres erkennbar ist, dass auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass nur ca 40 % der gesetzlich Versicherten Mitglied einer EK sind (vgl
http://www.vdek.com/presse/daten/b_versicherte.html: 37,7 %), bezogen auf die Gesamtheit der Leistungen ein Mindestpunktwert von 2,56 Cent gewährleistet ist. So waren auch im Verfahren B 6 KA 49/07 R die EK-Werte mit 7,6672 Pfennig bzw 3,92 Cent deutlich höher als die PK-Werte (4,2372 Pfennig bzw 2,17 Cent) und es ergab sich ein arithmetischer Mittelwert weit oberhalb von 2,56 Cent (3,04 Cent). Ist bereits bei dieser Berechnung sichergestellt, dass der Mindestpunktwert nicht unterschritten wird, kann auf den arithmetischen Mittelwert abgestellt werden. Ist dies aber nicht gewährleistet, etwa weil der Wert von 2,56 Cent im arithmetischen Mittel nur knapp erreicht oder überschritten wird, wie das hier in den Quartalen III/2005 (2,517 Cent zu 2,848 Cent = 2,682 Cent) und I/2006 (2,329 Cent zu 2,813 Cent = 2,571 Cent) nach der Neuberechnung aufgrund der Senatsurteile vom 3.2.2010 der Fall war, muss die tatsächlich durch die jeweilige Arztpraxis für probatorische Sitzungen insgesamt erzielte Vergütung im PK- und EK-Bereich ermittelt und am Mindestpunktwert gemessen werden. Einer individuellen Betrachtung der Werte, wie sie auch das SG für erforderlich gehalten hat, bedarf es ebenfalls, wenn eine Praxis überdurchschnittlich viele Fälle abrechnet, in denen ein niedrigerer Punktwert zur Anwendung kommt. Damit tatsächlich ein Mindestpunktwert von 2,56 Cent erreicht wird, ist in diesen Fällen zwingend auf die Verhältnisse der einzelnen Praxis abzustellen und eine Gewichtung vorzunehmen. Bei dem Kläger stellte sich in den streitbefangenen Quartalen die Verteilung PK - EK wie folgt dar: I/2006 13:16, IV/2005 10:19, III/2005 8:22 und II/2005 11:19. Dementsprechend erzielte er den ganz überwiegenden Teil seines Honorars für die mit festem Punktwert honorierte Psychotherapie aus der durchweg höher bewerteten Behandlung von EK-Patienten. Eine Orientierung am arithmetischen Mittel wirkte sich damit nicht zu seinem Nachteil aus.
b) Ein Mittelwert in Höhe von 2,56 Cent für die probatorischen Leistungen wurde in den streitbefangenen Quartalen jedoch nicht erreicht. Zwar lag der von der Beklagten mitgeteilte "Bruttopunktwert" sowohl im PK- als auch im EK-Bereich oberhalb von 2,56 Cent. Soweit dies nach der Neuberechnung im PK-Bereich in den Quartalen II/2005 und I/2006 nicht mehr der Fall war (2,517 Cent und 2,329 Cent), ist dies unerheblich, weil zum einen die Abrechnung tatsächlich nicht nach diesen Punktwerten erfolgte und die Beklagte auch keine Rückforderung vornahm und zum anderen der gemittelte Wert in diesen Quartalen auch nach der Neuberechnung über 2,56 Cent lag (2,571 Cent und 2,682 Cent). Auf den "Bruttopunktwert" kommt es indes nicht an. Maßgeblich ist der tatsächliche Auszahlungspunktwert, nicht ein Punktwert, von dem noch Abzüge gemacht werden. Der Senat hat die Erforderlichkeit eines Mindestpunktwertes von 2,56 Cent für probatorische Leistungen ausdrücklich damit begründet, dass ein Honorar von 26,68 Euro bzw 30,89 Euro unter Berücksichtigung der Betriebskosten nicht ausreiche, um dauerhaft eine ausreichende Sicherstellung der Versorgung mit probatorischen Sitzungen zu gewährleisten (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 65). Auch wenn der Senat weiter ausführt (aaO), dass erforderlichenfalls nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen oÄ die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwerts von 10 Pfennig (dh 2,56 Cent) für solche Leistungen nicht unterschritten werden dürfe, wird damit die Ausrichtung an dem "Nettopunktwert" deutlich. Die Ausführungen des Senats zur Bedeutung der Sicherung eines angemessenen Niveaus der tatsächlichen Honorierung der Leistung können nur so verstanden werden, dass ein Punktwert von 2,56 Cent auch realiter zur Auszahlung gelangen muss. Anders als bei dem durch die RLV nach der Vorstellung des Gesetzgebers - im Idealfall - gewährleisteten festen Punktwert, der stets unter dem Vorbehalt einer ausreichenden Gesamtvergütung steht (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 25 ff), ist bei den probatorischen Sitzungen ein fester Centbetrag vorgegeben. Dieser Betrag darf nur noch um die Anteile für Verwaltungskosten, die als Vomhundertsatz von jedem vertragsärztlichen Leistungserbringer zu tragen sind, sowie - bei Vertragsärzten wie dem Kläger - durch die Quotierung der Punktwerte zur Finanzierung der besonderen Altersversorgung der hessischen Vertragsärzte durch die EHV gemindert werden. Mit diesen Abzügen wird die allgemeine Tätigkeit der KÄV wie etwa die Honorarabrechnung (vgl dazu zuletzt BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 8) bzw die Altersversorgung der Vertragsärzte (vgl dazu zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 79 und Nr 80) finanziert. Alle anderen hier vorgenommenen Vorwegabzüge, mit denen die Mittel für Ausgleichsmaßnahmen und arztgruppenübergreifende Aufgaben generiert wurden, sind hingegen unzulässig.
aa) Der Mindestpunktwert für die probatorischen Sitzungen darf nicht durch den Abzug einer Notdienstabgabe unterschritten werden. Zwar hat der Senat bereits entschieden, dass Psychologische Psychotherapeuten (PP) es hinzunehmen haben, dass aus den von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen auch die im Notdienst erbrachten Leistungen vergütet werden. Dies werde üblicherweise durch entsprechende Vorwegabzüge vor Aufteilung der Gesamtvergütungen auf die einzelnen Honorarbereiche umgesetzt. Der Senat hat den zur Entscheidung anstehenden Fall zurückverwiesen und dem SG (Marburg) aufgegeben, zu ermitteln, ob die Regelungstechnik der Beklagten, zunächst sämtliche Punktwerte ohne Berücksichtigung der Aufwendungen für den Notdienst zu berechnen und diese erst anschließend entsprechend dem Finanzbedarf für die Notdienstleistungen zu quotieren, zu wesentlich abweichenden Verteilungsergebnissen führe und ob diese Regelungstechnik möglicherweise eine Benachteiligung einzelner Gruppen von Psychotherapeuten (je nach Umfang ihres Anteils an G IV-Leistungen) - oder auch dieser insgesamt im Verhältnis zu anderen Arztgruppen, deren Leistungen ebenfalls mit festen Punktwerten vergütet werden - bewirke (BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 41/07 R - Juris RdNr 52). Das SG hat im Anschluss hieran entschieden, dass das Verfahren der Beklagten die Psychotherapeuten nicht benachteilige, sondern eher begünstige (SG Marburg Urteil vom 31.3.2010 - S 11 KA 689/08 ZVW - Juris. Die Berufung gegen dieses Urteil wurde zurückgenommen.).
Ist die Beklagte damit grundsätzlich berechtigt, die Leistungen im vertragsärztlichen Notdienst aus den Gesamtvergütungen zu vergüten, darf die Garantie von Mindestpunktwerten auf diese Weise doch nicht unterlaufen werden. Anders als bei den Verwaltungskosten und den Einbehaltungen im Rahmen der EHV, für die kein anderer Anknüpfungspunkt als das Gesamthonorar zur Verfügung steht, das alle Leistungen, mithin auch die mit einem festen Punktwert vergüteten Leistungen umfasst, können die Kosten des Notdienstes vor Verteilung der Gesamtvergütungen auf einzelne Honorarbereiche von den Gesamtvergütungen abgezogen werden oder - was dem Vorgehen der Beklagten entspricht - über eine Quotierung von Vergütungen aufgebracht werden, die zunächst ohne Berücksichtigung des Finanzbedarfs für den Notdienst ermittelt werden. Die Entscheidung der KÄV für den einen oder den anderen Weg lässt die Garantie eines Mindestpunktwertes für die probatorischen Sitzungen unberührt. Es steht der KÄV nicht frei, durch die Wahl eines bestimmten Verfahrens der Finanzierung des Notdienstes diese Garantie faktisch einzuschränken. Diese Grundsätze gelten auch für Ärzte für Psychotherapeutische Medizin, die insoweit nach ihren Leistungsbedingungen den PP entsprechen (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 14, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
Allein die Quotierung zugunsten der Vergütung des Notdienstes (Honorarbereich C des HVV) hat im Übrigen hier aber noch nicht zur Unterschreitung des Punktwertes von 2,56 Cent für die probatorischen Sitzungen im RLV geführt. Sie betrug lediglich zwischen 2,510 % im EK-Bereich im Quartal II/2005 und 3,334 % im PK-Bereich im Quartal IV/2005 und lag im Mittel jeweils unter 3 % für die Angehörigen aller Fachgruppen und damit auch der Honorar(unter)gruppe des Klägers.
bb) Entscheidend für die Unterschreitung des Mindestpunktwertes war vielmehr die Anwendung der Ausgleichsregelung der Ziffer 7.5 HVV. Danach erfolgte zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2000plus nach Feststellung der Punktwerte und Quoten gemäß Ziffer 7.2 HVV ein Vergleich der für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranforderung der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004 ausschließlich beschränkt auf Leistungen, die dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung unterlagen und mit Ausnahme der zeitbezogenen genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen. Zeigte der Fallwertvergleich eine Fallwertminderung oder Fallwerterhöhung von jeweils mehr als 5 % (bezogen auf den Ausgangswert des Jahres 2004), so erfolgte eine Begrenzung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5 %. Fallwertsteigerungen von mehr als 5 % wurden mithin "gekappt" und Fallwertverluste von mehr als 5 % ausgeglichen. Hierzu hat der Senat mit Urteil vom 18.8.2010 entschieden, dass die Regelung in Ziffer 7.5 HVV unwirksam ist, soweit sie eine Honorarkürzung bei einer Fallwerterhöhung im Vergleich zum Referenzquartal um mehr als 5 % bestimmt (B 6 KA 27/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 38 ff). Die Regelung entsprach insoweit weder den gesetzlichen Vorgaben nach § 85 Abs 4 SGB V noch den zu deren Umsetzung erlassenen Regelungen im BRLV. Die unter Ziffer 6.3 HVV vorgesehene Bildung praxisindividueller RLV sowie die unter Ziffer 6.4 HVV vorgesehene Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem festen Punktwert wurden durch die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV korrigiert bzw konterkariert. Die Höhe des der Arztpraxis zustehenden Honorars bestimmte sich infolge dieser Regelung im Ergebnis nicht nach arztgruppenspezifischen Grenzwerten und festen Punktwerten, sondern primär nach dem im Referenzquartal maßgeblichen praxisindividuellen Fallwert. Je größer das durch die Ausgleichsregelung vorgegebene Ausmaß der Honorarkürzung im Falle einer Fallwertsteigerung war, desto mehr entfernte sich der Honoraranspruch der einzelnen Arztpraxis von dem nach den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben ermittelten Anspruch. Die Ausgleichsregelung führte im Ergebnis dazu, dass die von einer Arztpraxis abgerechneten Leistungen in einer Form vergütet wurden, die einem praxisindividuellen Individualbudget weitgehend vergleichbar war.
Die begünstigende Wirkung der Ziffer 7.5 HVV war nicht Gegenstand des damaligen Revisionsverfahrens. Der Senat hat daher auch offengelassen, ob die Grenze unzumutbarer Honorarminderungen schon bei 5 % zu ziehen ist und die Regelung von der Berechtigung der Vertragspartner des HVV gedeckt ist, zumindest für eine Übergangszeit Vorkehrungen zu treffen, dass die Umstellung der Vergütung auf das System der RLV nicht zu existenzbedrohenden Honorarminderungen für bestehende Praxen trotz unveränderten Leistungsangebots führt (BSG aaO RdNr 46).
Zur Finanzierung der Ausgleichsregelung hat der Senat ausgeführt, dass die KÄV gehalten ist, sich die für einen Ausgleich benötigten Geldmittel in rechtlich zulässiger Form zu beschaffen (BSG aaO RdNr 47 ff; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 3 RdNr 30 ff). Insofern greife das Argument der Beklagten zu kurz, dass die Ausgleichsregelung bei Fallwertminderungen nach Ziffer 7.5 HVV zwingend die Rechtmäßigkeit der zu ihrer Finanzierung erforderlichen Regelung zur Honorarkappung bei Fallwertsteigerungen bedinge. Eine Art "Schicksalsgemeinschaft" der von den RLV besonders begünstigten und besonders belasteten Praxen bestehe nicht. Es könne auch nicht ausgeschlossen werden, dass deutliche Honorarzuwächse einzelner Arztgruppen oder Praxen infolge der RLV vom Normgeber ausdrücklich gewollt seien, zB weil bestimmte Vergütungsanreize gesetzt werden sollten oder das bisherige Honorarniveau als unzureichend angesehen worden sei. Schon deshalb sei eine pauschale Inpflichtnahme aller "Gewinnerpraxen" zur Finanzierung der von den Partnern des HVV für erforderlich gehaltenen Verlustbegrenzung ausgeschlossen. Erst recht gelte dies, wenn - wie die niedrigen Eingreifschwellen von minus 5 % für Stützungsmaßnahmen und von plus 5 % für Honorarkürzungen nahe legten - die Regelung eher den Charakter einer Bestandsschutzmaßnahme zugunsten etablierter Praxen denn einer Stützungsmaßnahme zugunsten gefährdeter Praxen habe. Die Auffüllbeträge und Honorarkürzungen nach Ziffer 7.5 HVV glichen offenbar nicht nur extreme, ausreißer-ähnliche Verluste aus und begrenzten extreme Gewinne als Folge der neuen RLV bzw des neuen EBM-Ä, sondern schrieben faktisch gewachsene Vergütungsstrukturen fort.
Der Senat hat ausgeführt, die für die Stützung erforderlichen Auffüllbeträge müssten gegebenenfalls aus der Gesamtvergütung - also zu Lasten aller Vertragsärzte - aufgebracht werden. Die Beklagte hätte daher erforderlich werdende Ausgleichszahlungen durch entsprechende Vorab-Einbehalte bei den Gesamtvergütungen bzw durch anteilige Honorarabzüge bei allen an der Honorarverteilung teilnehmenden Vertragsärzten bzw Praxen finanzieren müssen. Hierzu wäre sie - ebenso wie zu Sicherstellungseinbehalten oder zur Bildung von Rückstellungen im Falle von Rechtsstreitigkeiten - auch berechtigt gewesen (SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 49). Die Heranziehung allein der Honorar(unter)gruppe, der die Praxis im aktuellen Quartal zugeordnet war, wie dies in Ziffer 7.5.1 der HVV seit der Ergänzungsvereinbarung vom 15.9.2011 in Reaktion auf die Urteile des Senats vom 18.8.2010 vorgesehen war, war mithin nicht zulässig.
Die Beklagte hätte vielmehr die Honoraranteile zur Stützung bei Fallwertminderungen zu Lasten aller Vertragsärzte generieren müssen. Ungeachtet dessen durfte durch die Anwendung der Regelung der Punktwert für die probatorischen Sitzungen nicht unter 2,56 Cent gemindert werden. Da maßgeblich der effektive Punktwert für die Leistung ist, ist unabhängig davon, ob es sich bei der Regelung Ziffer 7.5 HVV in der Sache um eine Mengenbegrenzungsregelung iS der Rechtsprechung des Senats ("nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen oÄ" BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 65; vgl dazu auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 17) handelt, auf den Punktwert nach Abzug der Quote zugunsten des Honorarausgleichs abzustellen. Nicht zuletzt muss bei wertender Betrachtung der Gesichtspunkt des bezweckten Schutzes einzelner Praxen vor Honorarverlusten hinter dem Interesse an einer substantiellen Honorierung der probatorischen Leistungen zurücktreten.
Dabei ist nicht zu verkennen, dass die Honorar(unter)gruppe des Klägers bereits erhebliche Punktwertstützungen erhalten hat. Ohne Anwendung der Stützungsregelung, nach der der Punktwert für die psychotherapeutischen Leistungen im RLV auf 85 % des Durchschnittspunktwerts aller Honoraruntergruppen der Honorargruppe B 2 (fachärztliche Versorgungsebene) angehoben wurde, wäre der Punktwert für die Leistungen im RLV des Klägers zeitweise sogar im negativen Bereich gewesen. Eine solche Mindestpunktwertregelung hindert aber zum einen nicht die Überprüfung, ob der gestützte Punktwert eine ausreichende Versorgung in dem betroffenen Sektor oder einem Teilbereich gewährleistet (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 62). Zum anderen hat die bestandssichernde Regelung der Ziffer 7.5 HVV eine weitergehende Zielsetzung als die Gewährleistung eines am Durchschnitt orientierten Mindestpunktwerts.
4. Dem LSG ist auch darin zuzustimmen, dass der Kläger einen Punktwert von mindestens 2,56 Cent für probatorische Leistungen, die außerhalb des RLV vergütet werden, nicht verlangen kann. Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26). Es ist davon auszugehen, dass die Leistungsmenge innerhalb des RLV - jedenfalls bei generalisierender Betrachtung - die jeweils notwendigen Leistungen umfasst (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 22 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zum GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 124 zu § 85b Abs 1). Das RLV, das das Leistungsvolumen der Fachgruppe im Referenzquartal abbildet, umfasst typisierend auch die für erforderlich gehaltene Anzahl an probatorischen Sitzungen. Das LSG hat insofern zu Recht ausgeführt, dass es nicht Aufgabe der Beklagten ist, die Zahl der für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung erforderlichen probatorischen Sitzungen zu konkretisieren, sondern dass der BewA eine Konkretisierung durch die Vorgaben für die Bestimmung des RLV anhand des arztgruppenspezifischen Leistungsbedarfs vorgenommen hat. Nur in diesem Rahmen ist im System der RLV Raum für eine Privilegierung der Vergütung probatorischer Sitzungen.
Bei einer Überschreitung der durch das RLV vorgegebenen Mengenbegrenzung besteht auch für die probatorischen Sitzungen keine Veranlassung, eine feste Vergütung vorzugeben. Dem LSG ist zuzustimmen, dass ansonsten die zu Recht erfolgte Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die RLV-Systematik konterkariert würde. Dabei geht es nicht um die Bewertung der medizinischen Notwendigkeit dieser Leistungen und der Häufigkeit ihrer Anwendung, sondern allein um die - zulässige - Übertragung der mengenbegrenzenden Wirkung der RLV auch auf die probatorischen Sitzungen. Auf die Zahl der nach § 23a Abs 1 Nr 1 PsychothRL möglichen probatorischen Sitzungen kommt es daher ebenso wenig an wie auf die Beurteilung des Klägers in seinen konkreten Behandlungsfällen. Dass probatorische Sitzungen anteilig in dem Umfang, in dem das RLV überschritten wurde, nur mit einem Restpunktwert vergütet werden, der nach Ziffer 6.4 HVV mindestens 0,51 Cent betrug, ist, wie das LSG zutreffend ausführt, einerseits auf die naturgemäß begrenzte Gesamtvergütung und andererseits auf die Systematik der RLV zurückzuführen, wonach ein fester Punktwert nur für Leistungen innerhalb des RLV gewährleistet werden soll. Soweit der Kläger beanstandet, dass die im RLV zugewiesene Punktzahl niedriger sei als die Bewertung der probatorischen Sitzung im EBM-Ä, verkennt er, dass ihm die Punktzahl pro Versichertem zugewiesen wurde. Dementsprechend lag das Punktzahlvolumen nur für die probatorischen Sitzungen jeweils deutlich unter dem praxisbezogenen RLV des Klägers.
| 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach tragen der Kläger und die Beklagte als unterliegende Parteien die Kosten je zur Hälfte (§ 154 Abs 1 VwGO). |