Leitsatz

1. Die Schiedsstelle hat bei der Festsetzung sachgerecht kalkulierter Entgelte einen Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum.

2. Erhebt die andere Vertragspartei (Kostenträger) substantiierte Einwendungen gegen die Entgeltkalkulation des Krankenhauses, muss sich die Schiedsstelle mit den Einwendungen auseinandersetzen.

3. In der Begründung des Schiedsspruchs sind die wesentlichen Gesichtspunkte mitzuteilen, die die Schiedsstelle zu ihrer Entscheidung bewogen haben.

Normenkette

KHEntgG

§ 6 Abs. 1 und 3, §§ 11, 13, 14 Abs. 1

KHG

§§ 18, 18a

Vorinstanz

VG Gießen; 11.12.2012; VG 7 K 4109/11.GI / VGH Kassel; 07.05.2015; VGH 5 A 520/13

Tenor

In der Verwaltungsstreitsache hat der 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts auf die mündliche Verhandlung vom 25. Oktober 2018 durch die Vorsitzende Richterin am Bundesverwaltungsgericht Dr. Philipp, die Richter am Bundesverwaltungsgericht Liebler, Dr. Wysk, die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Dr. Kuhlmann und den Richter am Bundesverwaltungsgericht Dr. Kenntner für Recht erkannt:

Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Hessischen Verwaltungsgerichtshofs vom 7. Mai 2015 wird zurückgewiesen.

Die Beigeladene trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Beklagten, die dieser selbst trägt.

Gründe

I

Der Kläger, ein Krankenkassenverband, wendet sich gegen die Genehmigung der von der Schiedsstelle festgesetzten Entgelte nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) für das Krankenhaus der Beigeladenen für das Entgeltjahr 2007.

Die Beigeladene betreibt in Hessen eine Fachklinik für neurologische Rehabilitation, die im Jahr 2007 mit 45 Betten für neurologische Frührehabilitation Phase B in den Landeskrankenhausplan aufgenommen war. Im Anschluss an erfolglose Verhandlungen mit dem Kläger über das Krankenhausbudget für 2007 rief die Beigeladene im Februar 2011 die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in Hessen an und beantragte hinsichtlich der sonstigen Entgelte nach § 6 KHEntgG, die tagesbezogene Vergütung für die Leistungen A43Z, B43Z, B61Z, I40Z und W40Z auf je 545,39 EUR und die Erlössumme auf 6 377 245,27 EUR festzusetzen. Der Kläger hielt die Kalkulation der Beigeladenen für nicht sachgerecht. Er beanstandete vor allem den von ihr angesetzten personellen Mehraufwand für die Behandlung von Patienten mit MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus-Erreger). Unter Aufstellung einer Gegenkalkulation beantragte er gegenüber der Schiedsstelle, die tagesbezogenen Entgelte auf je 407,13 EUR und die Erlössumme auf 4 760 571,09 EUR festzusetzen. Mit Schiedsspruch vom 18. März 2011 setzte die Schiedsstelle (neben weiteren Budgetpositionen) die tagesbezogenen Entgelte und die Erlössumme gemäß dem Antrag der Beigeladenen fest. Zur Begründung führte sie aus, die Beigeladene habe eine sachgerechte Kalkulation vorgelegt, die schlüssig auf den Kalkulationsparametern der festgesetzten und genehmigten Entgelthöhe von 543,40 EUR für das Budgetjahr 2006 aufbaue. Die Kalkulationsunterlagen entsprächen den gesetzlichen Erfordernissen. Eine plausible Gegenkalkulation, die die Kalkulation der Beigeladenen in ihrer Schlüssigkeit übertreffe und dieser vorzuziehen wäre, habe der Kläger nicht vorgelegt.

Mit Bescheid vom 20. September 2011 genehmigte das Regierungspräsidium Gießen den Schiedsspruch. Die Entscheidung der Schiedsstelle entspreche den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes.

Das Verwaltungsgericht hat den Genehmigungsbescheid mit Urteil vom 11. Dezember 2012 aufgehoben. Der Bescheid sei rechtswidrig und verletze Rechte des Klägers. Die Festsetzung der krankenhausindividuellen Entgelte verstoße gegen § 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG, weil es an einer sachgerechten Kalkulation der Entgelte fehle. Der Kläger habe substantiierte Einwendungen gegen die Kalkulation der Beigeladenen erhoben, die die Schiedsstelle übergangen habe. Dadurch habe sie ihren fachlichen Beurteilungsspielraum überschritten.

Die Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen hat der Verwaltungsgerichtshof zurückgewiesen. Das Verwaltungsgericht habe den angefochtenen Genehmigungsbescheid zu Recht aufgehoben. Die Schiedsstelle habe bei ihrer Entscheidung dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten, die für die Pflegesatzparteien im Fall der Regelung durch Vereinbarung gelten würden. Innerhalb dieser Grenzen habe sie die ansonsten den Pflegesatzparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten. Wegen des der Schiedsstelle zukommenden Gestaltungsspielraums beschränke sich die Kontrolldichte der Genehmigungsbehörde und Gerichte nach den Grundsätzen des Beurteilungsspielraums. Maßgeblich sei demnach, ob die Schiedsstelle die gesetzlichen Vorgaben beachtet habe, ob sie den ihr unterbreiteten Sachverhalt vollständig zur Kenntnis genommen und in ihre Überlegungen einbezogen habe und ob sie sich nicht von sachfremden Erwägungen habe leiten lassen. Danach erweise sich der Schiedsspruch vom 18. März 2011 als rechtswidrig. Die Schiedsstelle habe wesentlichen Vortrag des Klägers nicht in ihre Überlegungen einbezogen und damit ihren Beurteilungsspielraum überschritten. Die von der Beigeladenen vorgelegte Kalkulation der tagesbezogenen Entgelte sei nicht schon deshalb als sachgerecht anzusehen, weil sie auf der bestandskräftig genehmigten Schiedsstellenfestsetzung für 2006 beruhe und lediglich eine Preissteigerung zwischen 2006 und 2007 berücksichtige. Die Festsetzung für das vorhergehende Entgeltjahr entfalte keine Bindungswirkung für das Folgejahr. Nicht in ihre Überlegungen einbezogen habe die Schiedsstelle die substantiierten Einwendungen des Klägers gegen den von der Beigeladenen kalkulierten Mehraufwand für die Pflege und Betreuung für MRSA-Patienten. Die Begründung des Schiedsspruchs gehe hierauf überhaupt nicht ein. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus dem Umstand, dass der Kläger den veranschlagten Mehraufwand für MRSA-Patienten bereits in gleicher Weise im Schiedsstellenverfahren für das Entgeltjahr 2006 beanstandet habe. Die erneute Befassung mit dieser Frage hätte allenfalls dann entbehrlich sein können, wenn sich die Schiedsstelle im Verfahren für das Entgeltjahr 2006 nachvollziehbar mit den Einwendungen des Klägers auseinandergesetzt hätte. Das sei aber nicht der Fall. Die Ausführungen in den Gründen des Schiedsspruchs vom 28. April 2010 machten deutlich, dass die Schiedsstelle auch im Verfahren für 2006 den Vortrag des Klägers zur MRSA-Problematik nicht wirklich erwogen habe.

Mit ihrer Revision macht die Beigeladene im Wesentlichen geltend: Die Festsetzung der krankenhausindividuellen Entgelte durch den Schiedsspruch vom 18. März 2011 sei rechtmäßig, da sie weder gegen Vorschriften des Krankenhausentgelt- oder des Krankenhausfinanzierungsgesetzes noch gegen sonstiges Recht verstoße. Die Schiedsstelle habe sich mit ihren fachlichen Wertungen innerhalb des ihr zukommenden Gestaltungs- und Entscheidungsspielraums bewegt. Es gebe keine Anhaltspunkte für eine willkürliche oder einseitige Festsetzung. Was unter einer sachgerechten Kalkulation im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG zu verstehen sei, werde durch das Gesetz nicht konkretisiert. Nach allgemeinen betriebswirtschaftlichen Grundsätzen müsse eine sachgerecht kalkulierte Vergütung die Kosten der Leistungserbringung bei wirtschaftlicher Betriebsführung decken. Für die Bestimmung des sachgerechten Entgelts gebe es eine große Bandbreite zulässiger Vorgehensweisen. Da die Kalkulation der krankenhausindividuellen Entgelte sehr aufwändig sei, sei es eine weit verbreitete Praxis der Vertragsparteien, die Kalkulation des Vorjahres fortzuschreiben. Das sei nicht zu beanstanden, weil es bei diesen Entgelten in der Regel keine größeren Veränderungen gebe und dieses Vorgehen zur Beschleunigung des Verfahrens beitrage. Danach habe die Schiedsstelle rechtsfehlerfrei darauf abgestellt, dass die Kalkulation der Beigeladenen für 2007 schlüssig auf der genehmigten Entgeltfestsetzung für 2006 aufbaue. Es sei von ihrem Beurteilungsspielraum gedeckt gewesen, die schon aus dem Schiedsstellenverfahren für 2006 bekannten Einwendungen des Klägers zum Mehraufwand für die Behandlung von MRSA-Patienten im Verfahren für 2007 nicht nochmals zu berücksichtigen, nachdem das für 2006 festgesetzte Entgelt genehmigt worden sei und der Kläger dagegen kein Rechtsmittel eingelegt habe. Die Genehmigungsbehörde sei bei der Überprüfung der Schiedsstellenfestsetzung auf eine Rechtskontrolle beschränkt. In Bezug auf fachliche Wertungen der Schiedsstelle stehe ihr keine Prüfungskompetenz zu. Ob das Vorbringen des Klägers zum Mehraufwand für MRSA-Patienten eine Einwendung sei, die die Kalkulation der Beigeladenen schlüssig in Frage stelle, sei der Beurteilung der Schiedsstelle vorbehalten. Allenfalls ein grober Beurteilungsfehler könne zu einer Genehmigungsversagung führen. Dafür sei hier aber nichts ersichtlich.

Der Kläger verteidigt das angegriffene Urteil. Zögen die Kostenträger die Kalkulation des Krankenhauses substantiiert in Zweifel, müsse die Schiedsstelle diesen Bedenken auf den Grund gehen. Mit ihrem Beurteilungsspielraum korrespondiere die Pflicht, die fachlichen und rechtlichen Erwägungen, die für ihre Entscheidung ausschlaggebend gewesen seien, mitzuteilen. Der Schiedsspruch müsse eine nachvollziehbare Begründung enthalten.

Der Beklagte unterstützt, ohne selbst Revisionsführer zu sein, das Vorbringen der Beigeladenen.

Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit der Auffassung, dass die fehlende Auseinandersetzung mit substantiierten Einwänden einer Vertragspartei den Schiedsspruch auch dann rechtsfehlerhaft machen könne, wenn sich die Entgeltfestsetzung innerhalb dessen halte, was die Vertragsparteien zulässigerweise hätten vereinbaren können. Die Schiedsstelle habe eine gerichtsähnliche Funktion. Sie habe daher den Vortrag der Vertragsparteien vollständig zur Kenntnis zu nehmen und umfassend zu würdigen sowie ihre Entscheidung nachvollziehbar zu begründen. Ob das Vorbringen einer Vertragspartei als substantiiert anzusehen sei, obliege der fachlichen Bewertung der Schiedsstelle. Sie dürfe allerdings keine überzogenen Anforderungen an die Substantiierung stellen.

II

Die Revision der Beigeladenen ist unbegründet. Das angefochtene Urteil beruht nicht auf der Verletzung revisiblen Rechts (§ 137 Abs. 1 VwGO). Die Annahme des Verwaltungsgerichtshofs, die Festsetzung der krankenhausindividuellen Entgelte im Schiedsspruch vom 18. März 2011 sei rechtswidrig, weil die Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung wesentlichen Sachvortrag des Klägers nicht berücksichtigt habe, ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. Danach ist die Genehmigung des Schiedsspruchs durch den Bescheid des Beklagten vom 20. September 2011 rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

1. Maßgeblich für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Genehmigungsbescheides sind das Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1422) und das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) i.d.F. der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886), jeweils in der für das Entgeltjahr 2007 geltenden Fassung.

Gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 KHEntgG i.d.F. vom 15. Dezember 2004 (BGBl. I S. 3429) und 17. März 2009 (BGBl. I S. 534) sowie § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG i.d.F. vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412) und 26. März 2007 (BGBl. I S. 378) erteilt die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der Vertragsparteien die Genehmigung für die von der Schiedsstelle festgesetzten Entgelte nach § 6 KHEntgG, wenn die Festsetzung den Vorschriften des Krankenhausentgelt- und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Die Voraussetzungen für die Festsetzung der krankenhausindividuellen Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG i.d.F. vom 31. Oktober 2006 (BGBl. I S. 2407; im Folgenden: § 6 KHEntgG a.F.) durch die Schiedsstelle bestimmen sich nach § 13 Abs. 1 i.V.m. § 11 und § 6 KHEntgG.

Gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG i.d.F. vom 15. Dezember 2004 entscheidet die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG auf Antrag einer der in § 11 KHEntgG genannten Vertragsparteien, wenn eine Vereinbarung nach § 11 KHEntgG ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Sie ist dabei an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden (§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG). Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG i.d.F. vom 15. Dezember 2004 regeln die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG in der Vereinbarung die sonstigen Entgelte nach Maßgabe von § 6 KHEntgG und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses. Gegenstand der Vereinbarung ist zudem die Erlössumme nach § 6 Abs. 3 (vgl. § 6 Abs. 3 Satz 1 und 2 KHEntgG a.F., § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG i.d.F. vom 17. März 2009). Die Vertragsparteien können krankenhausindividuelle Entgelte für das Entgeltjahr 2007 also nur unter den in § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und Satz 2 KHEntgG a.F. genannten Voraussetzungen vereinbaren. Die Vereinbarung der Erlössumme richtet sich nach § 6 Abs. 3 KHEntgG a.F. Das Gleiche gilt im Fall der Festsetzung durch die Schiedsstelle.

2. Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 2 Halbs. 1 und Abs. 3 Satz 4 KHEntgG a.F. sind die krankenhausindividuellen Entgelte sachgerecht zu kalkulieren. Den Vertragsparteien kommt hierbei ein Bewertungs- und Verhandlungsspielraum zu (a). Die Schiedsstelle hat im Grundsatz die gleichen Gestaltungsmöglichkeiten wie die Vertragsparteien. Einschränkungen ergeben sich insoweit, als die Schiedsstelle aufgrund ihrer Funktion als staatlich eingesetztes Gremium strengeren verfahrensrechtlichen Bindungen unterliegt als die Vertragsparteien (b).

a) Die Vertragsparteien verfügen bei der Ausfüllung der Voraussetzung einer sachgerechten Kalkulation der krankenhausindividuellen Entgelte über einen Bewertungs- und Verhandlungsspielraum.

aa) Was unter einer sachgerechten Kalkulation im Sinne des § 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG a.F. zu verstehen ist, wird im Normtext nicht weiter konkretisiert. Zwar sind nach § 6 Abs. 1 Satz 2 Halbs. 2 KHEntgG a.F. die Empfehlungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG zu beachten. Gemäß § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. vom 17. Juli 2003 (BGBl. I S. 1461) vereinbaren die Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG Empfehlungen für die Kalkulation und Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6 KHEntgG gesonderte Entgelte vereinbart werden können. Die auf dieser Grundlage vereinbarte Kalkulationsempfehlung gilt aber nicht für die fall- oder tagesbezogenen Entgelte im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG a.F. (vgl. § 2 Abs. 2 der Empfehlung für die Kalkulation von Zusatzentgelten vom 20. Dezember 2005). Es liegt auch keine Entscheidung nach § 9 Abs. 2 Halbs. 1 KHEntgG i.d.F. vom 17. Juli 2003 vor.

bb) Geregelt ist allerdings, dass für eine sachgerechte Kalkulation bestimmte Kalkulationsunterlagen vorzulegen sind. Gemäß § 11 Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG i.d.F. vom 15. Dezember 2004 hat der Krankenhausträger den anderen Vertragsparteien zur Vorbereitung der Entgeltverhandlung die Abschnitte E1 bis E3 und B2 nach Anlage 1 des Krankenhausentgeltgesetzes zu übermitteln. Für tagesbezogene Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG a.F. ist der Abschnitt E3.3 vorzulegen. Nach Maßgabe von § 11 Abs. 4 Satz 3 und 4 KHEntgG i.d.F. vom 15. Dezember 2004 hat das Krankenhaus gegebenenfalls zusätzliche Unterlagen zu übermitteln. Gemäß § 6 Abs. 3 Satz 2 bis 4 KHEntgG a.F. kann dazu auch eine Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach Anlage 1 der Bundespflegesatzordnung a.F. gehören. Die Beigeladene hat die erforderliche Unterlage E3.3 nach den tatsächlichen Feststellungen des Verwaltungsgerichtshofs vorgelegt.

cc) Ausgehend vom allgemeinen Begriffsverständnis verlangt § 6 Abs. 1 Satz 2 Halbs. 1 KHEntgG a.F., dass die Entgelte nach allgemeinen wirtschaftlichen Grundsätzen zu kalkulieren sind und zwar krankenhausindividuell, das heißt bezogen auf die Leistungs- und Kostensituation des individuellen Krankenhauses. Des Weiteren lässt sich aus § 17 Abs. 2 Satz 1 KHG i.d.F. vom 14. August 2006 (BGBl. I S. 1869) entnehmen, dass die Entgelte medizinisch leistungsgerecht sein müssen und dem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen. Auf der Kostenseite sind nur die pflegesatzfähigen Kosten im Sinne von § 2 Nr. 5, § 17 KHG i.d.F. vom 14. August 2006 berücksichtigungsfähig (vgl. Gamperl, in: Dietz/Bofinger, KHG, BPflV und Folgerecht, Stand: Mai 2018, Bd. 2, KHEntgG, § 6 Anm. II.5, S. 100; Tuschen/Dietz, in: Dietz/Bofinger, KHG, BPflV und Folgerecht, Stand: Mai 2018, Bd. 1, KHG, § 17 Anm. IV.1 S. 114c f.).

dd) Danach steht den Vertragsparteien bei der Vereinbarung der sachgerechten, angemessenen Höhe des Entgelts nach § 6 Abs. 1 KHEntgG a.F. ein Bewertungs- bzw. Beurteilungsspielraum sowie ein Verhandlungsspielraum zu. Das in § 11 KHEntgG i.d.F. vom 15. Dezember 2004, § 18 Abs. 1 bis 3 KHG i.d.F. vom 23. April 2002 und 26. März 2007 vorgesehene Verfahren zur Bestimmung der Pflegesätze (Entgelte) nach § 2 Nr. 4 KHG beruht auf dem Vereinbarungsprinzip. Die Vertragsparteien verhandeln die Entgelte im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben. Innerhalb dieser rechtlichen Grenzen sind sie in der Gestaltung der Entgelte frei. Das Merkmal eines medizinisch leistungsgerechten Entgelts ermöglicht keine abschließende und alternativlose Bestimmung der dem Krankenhaus zustehenden Vergütung. Es ist gerade Aufgabe der Vertragsparteien, den Leistungsumfang des Krankenhauses und die Höhe des sachgerechten Entgelts nach § 6 Abs. 1 KHEntgG a.F. im Vereinbarungswege festzulegen (vgl. BVerwG, Beschluss vom 6. November 2006 - 3 B 71.06 - Buchholz 451.74 § 17 KHG Nr. 19 Rn. 5). Entsprechendes gilt hinsichtlich des Kriteriums, dass das zu vereinbarende Entgelt das Krankenhaus in die Lage versetzen soll, bei wirtschaftlicher Betriebsführung den Versorgungsauftrag zu erfüllen.

ee) Die krankenhausindividuellen Entgelte sind für jeden Vereinbarungszeitraum neu zu verhandeln (§ 11 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 KHEntgG i.d.F. vom 15. Dezember 2004). Die Vertragsparteien können im Rahmen ihres Verhandlungsspielraums aber vereinbaren, dass die Entgelte für den neuen Vereinbarungszeitraum auf der Basis der für den laufenden Zeitraum geltenden Entgelte fortgeschrieben werden.

b) Die Schiedsstelle hat bei ihrer Entscheidung über die Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG a.F. dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten wie die Vertragsparteien (§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG i.d.F. vom 23. April 2002). Innerhalb dieser Grenzen hat sie die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 4. Mai 2017 - 3 C 17.15 [ECLI:DE:BVerwG:2017:040517U3C17.15.0] - BVerwGE 159, 15 Rn. 13 und vom 26. Februar 2009 - 3 C 7.08 - BVerwGE 133, 192 Rn. 24 m.w.N.). Allerdings unterliegt sie strengeren verfahrensrechtlichen Bindungen als die Vertragsparteien. Das ergibt sich aus Aufgabe und Funktion der Schiedsstelle.

aa) Die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG i.d.F. vom 31. Oktober 2006 (BGBl. I S. 2407) und 26. März 2007, § 13 KHEntgG i.d.F. vom 15. Dezember 2004 ist ein staatlich geschaffenes Gremium, das im Fall des Scheiterns der Entgeltverhandlungen der Vertragsparteien auf Antrag einer Partei dazu berufen ist, die Entgelte festzusetzen. Sie hat die Aufgabe, den Entgeltstreit zu schlichten und, soweit die Vergütung zwischen den Vertragsparteien streitig bleibt, an deren Stelle über die Entgelte zu entscheiden (BVerwG, Urteile vom 23. November 1993 - 3 C 47.91 - BVerwGE 94, 301 <303 f.> und vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 - BVerwGE 124, 209 <213>). Die Schiedsstelle besteht nach § 18a Abs. 2 KHG aus einem neutralen Vorsitzenden sowie aus Vertretern der Krankenhäuser und Krankenkassen in gleicher Zahl. Ihre Bestellung erfolgt durch die Landeskrankenhausgesellschaft bzw. die Landesverbände der Krankenkassen. Der Vorsitzende und sein Stellvertreter werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt; kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie von der zuständigen Landesbehörde bestellt. Gemäß § 18a Abs. 3 KHG sind die Mitglieder der Schiedsstelle in Ausübung ihres Amtes an Weisungen nicht gebunden. Jedes Mitglied hat eine Stimme. Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen; ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

bb) Aus dieser Funktion eines staatlich geregelten, paritätisch zusammengesetzten Konfliktlösungsgremiums folgt die Verpflichtung der Schiedsstelle zur Gewährung rechtlichen Gehörs. Rechtliches Gehör ist als Ausfluss des Rechtsstaatsprinzips ein Verfahrensgrundsatz, der für jedes Verfahren vor einer staatlich eingesetzten Stelle Gültigkeit beansprucht (vgl. BVerfG, Beschluss vom 30. April 2003 - 1 PBvU 1/02 - BVerfGE 107, 395 <408>; Clemens, MedR 2012, 769 <775 f.>). Dahinstehen kann daher, ob die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG, § 13 KHEntgG als Behörde einzustufen ist (offen gelassen: BVerwG, Urteile vom 23. November 1993 - 3 C 47.91 - BVerwGE 94, 301 <303> und vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 - BVerwGE 124, 209 <212>; Beschluss vom 23. Dezember 1994 - 3 B 47.94 - BVerwGE 97, 282 <285 f.>; bejahend: Dettling, in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2014, § 18a KHG Rn. 19 ff.; Shirvani, NZS 2012, 81 <84>, jeweils m.w.N.) und ob auf das Schiedsstellenverfahren die verfahrensrechtlichen Vorschriften des Verwaltungsverfahrensgesetzes des Bundes bzw. der Länder Anwendung finden (verneint für § 24 <L>VwVfG: BVerwG, Urteil vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 - a.a.O. S. 212 f.; zum Meinungsstand: Clemens, a.a.O., S. 775 f.; Dettling, a.a.O., Rn. 53 ff.).

In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass im Schiedsstellenverfahren jede Seite ihre Positionen substantiiert darlegen und gegebenenfalls belegen muss, wenn sie Gehör finden will (Beibringungsgrundsatz; BVerwG, Urteil vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 - BVerwGE 124, 209 <212 f.>). Dementsprechend muss die Schiedsstelle, wenn eine Vertragspartei substantiierte Einwendungen gegenüber dem Vortrag der anderen Vertragspartei erhebt, diese Einwendungen zur Kenntnis nehmen und sich mit ihnen auseinandersetzen. Dabei darf sie an die Substantiierungspflicht keine überzogenen Anforderungen stellen (BVerwG, Urteil vom 10. Juli 2008 - 3 C 7.07 - Buchholz 451.73 § 6 BPflV Nr. 4 Rn. 31).

cc) Die Schiedsstelle ist des Weiteren verpflichtet, ihre Entscheidung zu begründen. Insoweit unterscheidet sich das Schiedsstellenverfahren von den Verhandlungen der Vertragsparteien, für die nach § 11 Abs. 1 Satz 4 Halbs. 2 KHEntgG i.d.F. vom 15. Dezember 2004 lediglich vorgegeben ist, dass die Vereinbarung schriftlich abzuschließen ist.

(1) Das Begründungserfordernis kann - wie hier - landesrechtlich bestimmt sein. Gemäß § 18a Abs. 4 Halbs. 1 Nr. 4 KHG i.d.F. vom 31. Oktober 2006 und 26. März 2007 werden die Landesregierungen ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über das Verfahren der Schiedsstelle zu bestimmen. Das Land Hessen hat von dieser Ermächtigung für den hier maßgeblichen Zeitraum durch Erlass der Verordnung über die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze nach § 18a Abs. 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vom 22. Mai 1986 (GVBl. I S. 150, ber. S. 267) Gebrauch gemacht. Gemäß § 12 Abs. 1 der Verordnung ist die Entscheidung der Schiedsstelle schriftlich zu begründen.

(2) Jenseits einer landesrechtlichen Regelung ist die Begründungspflicht der Schiedsstelle aber auch bundesrechtlich vorgegeben. Das Schiedsstellenverfahren ist darauf ausgerichtet, dass die Schiedsstelle für die ihr unterbreiteten, in den Entgeltverhandlungen der Vertragsparteien streitig gebliebenen Punkte eine sach- und interessengerechte Lösung findet und den Entgeltkonflikt dadurch befriedet. Der Befriedungsfunktion entspricht es, dass die Schiedsstelle transparent macht, von welchen Erwägungen sie sich bei ihrer Entscheidung hat leiten lassen. Denn deren Überzeugungskraft und Akzeptanz setzen voraus, dass ihre wesentlichen Gründe mitgeteilt werden. Soweit der Schiedsstelle wie hier bei der Festsetzung der Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG a.F. ein Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum zukommt, ergibt sich das Begründungserfordernis zudem als verfahrensrechtliches Korrelat zu den Spielräumen auf der materiell-rechtlichen Ebene. Die Begründungspflicht bezweckt, dass die Schiedsstelle dokumentiert, wie sie ihren Bewertungs- und Beurteilungsspielraum ausgefüllt hat. Damit kommt sie nicht nur ihren Informationspflichten gegenüber den Vertragsparteien nach. Die Entscheidungsgründe sind auch Grundlage für die Prüfung der Genehmigungsbehörde und im Klagefall der Verwaltungsgerichte, ob die Schiedsstelle zu vertretbaren Einschätzungen und Bewertungen gelangt ist und die rechtlichen Grenzen ihres Beurteilungsspielraums eingehalten hat (vgl. Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 3. Aufl. 2014, § 26 Rn. 356; Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, 2. Aufl. 2010, § 13 S. 338).

(3) Danach sind an die Begründung des Schiedsspruchs vergleichbare Anforderungen zu stellen wie an die Begründung eines Verwaltungsakts. In den Gründen sind die wesentlichen Gesichtspunkte mitzuteilen, die die Schiedsstelle zu ihrer Entscheidung bewogen haben (vgl. § 39 Abs. 1 Satz 2 VwVfG). Die Begründung muss erkennen lassen, dass und wie sich die Schiedsstelle zu zentralem Sachvortrag der Vertragsparteien inhaltlich verhalten hat. Gegebenenfalls hat die Genehmigungsbehörde die Möglichkeit, bei den Vertragsparteien und der Schiedsstelle ergänzende Auskünfte einzuholen, wenn der Schiedsspruch Unklarheiten aufweist (vgl. § 14 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG i.d.F. vom 15. Dezember 2004 und 17. März 2009).

dd) Die Bindung an diese Verfahrensgrundsätze bedeutet nicht, dass die Schiedsstelle jede substantiierte Einwendung abschließend sachlich prüfen und bescheiden muss. Die Vertragsparteien sind innerhalb der durch die Rechtsvorschriften des Krankenhausentgelt- und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes gezogenen Grenzen frei, welche Entgelte sie vereinbaren. Sie können auf der Grundlage der vom Krankenhaus vorzulegenden Kalkulationsunterlagen einvernehmlich regeln, ob und inwieweit sie Erörterungs- und weiteren Aufklärungsbedarf sehen. Bei strittigen Punkten ist es ihnen kraft ihres Verhandlungsspielraums unbenommen, einen Interessenausgleich im Wege einer Kompromisslösung herbeizuführen, solange die Grenzen einer sachgerechten Kalkulation nicht überschritten sind. Diese Gestaltungsmöglichkeit steht auch der Schiedsstelle zur Verfügung. Sie darf daher gegebenenfalls offen lassen, ob die Einwendung gegen einzelne Positionen der Kalkulationsunterlagen begründet ist, und einen ihrer fachlichen Einschätzung nach leistungsgerechten Gesamtbetrag festsetzen. Die Grundlagen der Kompromissentscheidung und ihrer fachlichen Einschätzung muss sie dann aber in den Gründen des Schiedsspruchs deutlich machen. Für die Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG a.F. gilt insoweit nichts Abweichendes.

3. Danach erweist sich die Festsetzung der krankenhausindividuellen Entgelte im Schiedsspruch vom 18. März 2011 als rechtswidrig. Auf der Grundlage der vom Verwaltungsgerichtshof getroffenen Feststellungen ist die Voraussetzung einer sachgerechten Kalkulation im Sinne des § 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG a.F. nicht erfüllt, weil die Schiedsstelle bei der Bewertung des leistungsgerechten Entgelts ihren Beurteilungsspielraum überschritten hat. Die Begründung des Schiedsspruchs lässt nicht erkennen, dass sich die Schiedsstelle mit den substantiierten Einwendungen des Klägers gegen die Kalkulation der Beigeladenen auseinandergesetzt hat.

Der Verwaltungsgerichtshof hat ausgeführt, dass es sich bei den Einwendungen des Klägers gegen den von der Beigeladenen veranschlagten Pflege- und Betreuungsaufwand für MRSA-Patienten um wesentlichen Sachvortrag handelt, mit dem die Kalkulation der Beigeladenen substantiell in Zweifel gezogen wird (UA S. 12 f.). An diese Tatsachenfeststellung und -würdigung, gegen die die Beigeladene keine durchgreifenden Revisionsgründe vorgebracht hat, ist das Revisionsgericht gebunden (§ 137 Abs. 2 VwGO). Die Frage, ob die Einwendungen einer Vertragspartei als substantiiert zu betrachten sind, ist der Überprüfung durch die Verwaltungsgerichte nicht entzogen (BVerwG, Urteil vom 10. Juli 2008 - 3 C 7.07 - Buchholz 451.73 § 6 BPflV Nr. 4 Rn. 31).

Der Verwaltungsgerichtshof hat weiter angenommen, dass sich die Schiedsstelle mit den Einwendungen nicht auseinandergesetzt habe, und zur Begründung darauf abgestellt, die Schiedsstelle sei weder in den Gründen der Schiedsstellenentscheidung vom 18. März 2011 (Entgeltjahr 2007) noch in den Gründen der Entscheidung vom 28. April 2010 (Entgeltjahr 2006) auf die vom Kläger aufgeworfene MRSA-Problematik eingegangen. Diese Würdigung der Schiedssprüche vom 18. März 2011 und 28. April 2010 ist aus Sicht des Revisionsrechts nicht fehlerhaft und damit für das Revisionsgericht bindend. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die tatsachengerichtliche Auslegung von behördlichen Willenserklärungen nur eingeschränkt revisibel. An die zum Erklärungsinhalt getroffenen tatsächlichen Feststellungen ist das Revisionsgericht gebunden, wenn sie nicht mit einer durchgreifenden Verfahrensrüge angegriffen werden (§ 137 Abs. 2 VwGO). Im Übrigen ist die Revision auf die Prüfung beschränkt, ob die vom Tatsachengericht vorgenommene Auslegung der Willenserklärung die allgemeinen Auslegungsregeln (§§ 133, 157 BGB) beachtet hat und im Einklang mit den Denkgesetzen steht (BVerwG, Urteile vom 24. Juli 2014 - 3 C 23.13 - Buchholz 451.505 Einzelne Stützungsregelungen Nr. 7 Rn. 17 und vom 24. März 2011 - 3 C 23.10 - Buchholz 316 § 58 VwVfG Nr. 1 Rn. 11 m.w.N.). Diese Grundsätze gelten entsprechend für die revisionsgerichtliche Überprüfung der tatrichterlichen Auslegung von Schiedssprüchen. Die Beigeladene hat die berufungsgerichtliche Würdigung der Schiedssprüche vom 18. März 2011 und 28. April 2010 nicht mit einer begründeten Verfahrensrüge angegriffen. Es ist auch nicht erkennbar, dass dem Verwaltungsgerichtshof bei seiner Würdigung ein Verstoß gegen Auslegungsregeln oder Denkgesetze unterlaufen ist oder dass er Beweiswürdigungsgrundsätze verletzt hat. Er hat vertretbar angenommen, die Schiedsstelle habe wesentlichen Sachvortrag des Klägers nicht in ihre Entscheidung einbezogen. Für seine Bewertung durfte der Verwaltungsgerichtshof auch den bestandskräftig genehmigten Schiedsspruch vom 28. April 2010 heranziehen. Die Bestandskraft des Genehmigungsbescheides steht dem, anders als die Beigeladene meint, nicht entgegen. Im Übrigen nimmt der Schiedsspruch vom 18. März 2011 in den Gründen selbst auf die genehmigte Entgeltfestsetzung für 2006 Bezug. Schließlich ist auch nicht ersichtlich, dass der Verwaltungsgerichtshof bei seiner Bewertung bundesrechtswidrige Anforderungen an die Begründung der Schiedsstellenentscheidung gestellt hat.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Beigeladene ist nicht verpflichtet, die außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu tragen. Dieser hat im Revisionsverfahren nicht obsiegt und ist deshalb nicht erstattungsberechtigt (BVerwG, Urteil vom 26. März 2015 - 4 C 1.14 [ECLI:DE:BVerwG:2015:260315U4C1.14.0] - juris Rn. 18).