Vorinstanz

I. VG Düsseldorf vom 01.04.1992 - Az.: VG 10 K 1558/91 - II. OVG Münster vom 02.11.1994 - Az.: OVG 12 A 1762/92 -

Normenkette

LBG NRW § 88 S. 4;

BVO NRW § 4 Nr. 1 S. 5 Nrn. 2.4, 2.5 der Anlage zu § 4 Nr. 1 S. 5 (Nrn. 2.4, 2.5 der Anlage 1 der BhV [zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV])

Leitsatz

»Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine psychotherapeutische Behandlung in den Fällen, in denen der vom fachkundigen Arzt hinzugezogene Diplompsychologe die Leistungen unmittelbar gegenüber dem Patienten berechnet, ist rechtmäßig.«

Gründe

I.

Der Kläger ist Sozialamtmann im Justizdienst des Beklagten. Auf seinen Antrag erkannte der Präsident des Oberlandesgerichts mit Bescheid vom 10. Juli 1990 eine Behandlung mit achtzig Einzelsitzungen der analytischen Psychotherapie durch den Diplompsychologen Prof. Dr. H. unter allgemeiner ärztlicher Verantwortung des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. D. als beihilfefähig an. Dabei beschränkte er jedoch die beihilfefähigen Aufwendungen pro Sitzung gemäß Nr. 2.5 der Anlage zu § 4 Nr. 1 Satz 5 BVO auf 121,40 DM, da die Behandlung von einem Diplompsychologen durchgeführt werde. Entsprechend kürzte er in der Folgezeit die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen, soweit ihnen Rechnungen des Diplompsychologen zugrunde lagen.

Das Verwaltungsgericht wies die nach erfolglosem Widerspruch vom Kläger erhobene Klage ab, den Beklagten zu verpflichten, die den Betrag von 121,40 DM übersteigenden Honoraranteile pro Sitzung des Diplompsychologen aus der mit Bescheid vom 10. Juli 1990 grundsätzlich als beihilfefähig anerkannten Psychotherapiebehandlung für beihilfefähig zu erklären. Auf die Berufung des Klägers hat das Berufungsgericht das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und der Klage stattgegeben. Zur Begründung hat es im wesentlichen ausgeführt:

Die vom Kläger für die psychoanalytischen Einzelbehandlungen geltend gemachten Aufwendungen seien gemäß § 88 Satz 4 NW LBG in Verbindung mit § 3 Abs. 1, § 4 Nr. 1 Satz 5 BVO in Höhe des Schwellenwerts nach Ziff. 863 GOÄ von 174,57 DM pro Sitzung als beihilfefähig anzuerkennen. Die Begrenzung in dem ablehnenden Bescheid gemäß Nr. 2.5 der Anlage zu § 4 Nr. 1 Satz 5 BVO auf jeweils 121,40 DM sei rechtswidrig. Diese Vorschrift sei in der gebotenen Auslegung nichtig, da sie gegen Art. 3 Abs. 1 GG verstoße. Sie knüpfe mit dem einschränkenden Tatbestandsmerkmal der unmittelbaren Berechnung seiner Leistungen durch den Diplompsychologen gegenüber dem Patienten willkürlich allein an das Abrechnungsverfahren an. Nach dem Delegationsmodell trete der Patient wie bei einzelnen, nichtärztlichen Hilfspersonen übertragenen Behandlungsaufgaben typischerweise ausschließlich mit dem delegierenden Arzt in eine Vertragsbeziehung, dem allein ein vertraglicher Vergütungsanspruch aus eigenem Recht nach § 4 Abs. 2 GOÄ zustehe. Es sei kein sachlicher Grund ersichtlich, warum für die Beihilfefähigkeit derselben, jeweils unter der Verantwortung eines Arztes von einem Diplompsychologen durchgeführten psychotherapeutischen Behandlung je nach Abrechnenden verschiedene Höchstsätze gelten sollen. Das unterschiedliche Berufsbild sei kein zulässiges Differenzierungskriterium, da es um Modalitäten des Abrechnungsverfahrens dieser Leistung und nicht um eine Bewertung ärztlicher und psychologischer Tätigkeiten gehe. Praktikabilitätsgesichtspunkte rechtfertigten die Differenzierung nicht, da auch die einheitliche Arztrechnung nach Positionen der Gebührenordnung für Ärzte aufzuschlüsseln sei. Hier gehe es aber allein um eine dem Gleichheitssatz gerecht werdende Bewertung einer bestimmten Leistung (Nr. 863 GOÄ), an der dem Arzt, der andere von ihm erbrachte Leistungen gesondert berechnen könne, kein Anteil zustehe.

Das Gericht könne dem Kläger die begehrte höhere Beihilfe zusprechen. Der Wegfall der nichtigen Vorschrift führe zu keiner Regelungslücke. Anspruchstatbestand im verbleibenden Beihilferecht sei § 3 Abs. 1 in Verbindung mit § 4 Nr. 1 Satz 5 BVO. Das System der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen sei auch anzuwenden, wenn - wie hier - der delegierende Arzt seinen Vergütungsanspruch stillschweigend auf den Diplompsychologen übertragen habe, um diesem die eigene Abrechnung zu ermöglichen. Das Ansetzen einer Gebühr in Höhe des Schwellenwertes sei nicht fehlerhaft, wenn ein im Vergleich zu anderen Hilfspersonen wesentlich umfassender ausgebildeter Diplompsychologe mit Zusatzqualifikation herangezogen werde. Die Gebührenordnung für Ärzte differenziere nach den besonderen Verhältnissen beim Patienten, nicht aber nach der Eigenhändigkeit der Durchführung der Therapie durch den Arzt.

Gegen dieses Urteil hat der Beklagte die vom Berufungsgericht zugelassene Revision eingelegt, mit der er beantragt,

das Urteil des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 2. November 1994 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 1. April 1992 zurückzuweisen.

Der Beklagte rügt die Verletzung materiellen Rechts.

Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er verteidigt im wesentlichen das angefochtene Urteil.

Der Oberbundesanwalt beim Bundesverwaltungsgericht beteiligt sich am Verfahren.

II.

Die Revision des Beklagten ist begründet. Sie führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückweisung der Berufung gegen das die Klage abweisende Urteil erster Instanz. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts sind die ablehnenden Bescheide auch insoweit rechtmäßig, als sie die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die psychotherapeutischen Einzelbehandlungen durch den vom Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. D. hinzugezogenen selbst liquidierenden Diplompsychologen Prof. Dr. H. auf 121,40 DM pro Sitzung begrenzen.

Zwischen den Beteiligten besteht kein Streit, daß die Voraussetzungen des § 4 Nr. 1 Satz 5 der Beihilfenverordnung des Landes Nordrhein-Westfalen i.d.F. der 8. Verordnung zur Änderung der Beihilfenverordnung vom 9. Februar 1990 (GV NW S. 118) - BVO - und Nrn. 2.4, 2.5 der Anlage zu dieser Vorschrift erfüllt sind, wonach auch die Aufwendungen für Leistungen eines von einem Arzt hinzugezogenen Diplompsychologen beihilfefähig sind. Die allein streitige Rechtsfrage, ob Nr. 2.5 mit höherrangigem Recht vereinbar ist, hat das Berufungsgericht zu Unrecht verneint.

Gemäß Nr. 2.5 der Anlage zu § 4 Nr. 1 Satz 5 BVO - der mit Nr. 2.5 der Anlage 1 (zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV) der Beihilfevorschriften des Bundes, jetzt i.d.F. vom 10. Juli 1995 (GMBl S. 470), übereinstimmt - können die Aufwendungen bis zu den dort aufgeführten Sätzen als beihilfefähig anerkannt werden, wenn die Behandlung durch einen in Nr. 2.4 dieser Anlage bezeichneten Diplompsychologen durchgeführt wird, der die Leistungen unmittelbar gegenüber dem Patienten berechnet. Das Berufungsgericht hat diese Vorschrift zutreffend dahin ausgelegt, daß diese Sätze die grundsätzlich beihilfefähigen Aufwendungen für eine psychotherapeutische Behandlung durch einen von einem fachkundigen Arzt nach Nr. 2.4 der Anlage hinzugezogenen Diplompsychologen abweichend von den Gebühren nach der Gebührenordnung für Ärzte immer dann begrenzen, wenn der Diplompsychologe seine Leistungen unmittelbar gegenüber dem Patienten berechnet.

Die auf der Ermächtigungsgrundlage des § 88 Satz 4 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen i.d.F. vom 1. Mai 1981 (GV NW S. 234) - NW LBG - erlassene Beihilfenverordnung des Landes Nordrhein-Westfalen konkretisiert - wie die Beihilfevorschriften des Bundes - die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht des Dienstherrn (§ 85 NW LBG; § 48 BRRG) gegenüber dem Beamten für den Fall von Krankheiten, Geburt und Tod in dessen Familie (stRspr; vgl. u.a. Beschluß vom 3. März 1989 - BVerwG 2 NB 1.88 - [Buchholz 271 Nr. 6 = NJW 1989, 2962] m.w.N.), indem sie die Ausübung des Ermessens der zur Erfüllung der Fürsorgepflicht auf diesem Gebiet berufenen Stellen zentral bindet. Die hier streitige Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen in dem Fall, in dem der vom fachkundigen Arzt hinzugezogene Diplompsychologe die Leistungen unmittelbar gegenüber dem Patienten berechnet, hält sich im Rahmen des dem Dienstherrn bei der Konkretisierung seiner Fürsorgepflicht zustehenden Ermessens. Insbesondere verstößt er - entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts - weder gegen den Gleichbehandlungssatz, noch wird die Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern verletzt.

Nach der ständigen Rechtsprechung hat der Gesetzgeber die Grenzen der ihm zustehenden weitgehenden Gestaltungsfreiheit mit der Folge der Verletzung des Art. 3 Abs. 1 GG überschritten, wenn die ungleiche Behandlung der geregelten Sachverhalte mit Gesetzlichkeiten, die in der Natur der Sache selbst liegen, und mit einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht mehr vereinbar ist, mit anderen Worten, wo ein vernünftiger, einleuchtender Grund für die gesetzliche Differenzierung fehlt, es sich also um Regelungen handelt, die unter keinem sachlich vertretbaren Gesichtspunkt gerechtfertigt erscheinen, so daß die Unsachlichkeit der getroffenen Regelungen evident ist (vgl. u.a. BVerfGE 71, 39 [58] m.w.N.; BVerwG, Urteil vom 25. Juni 1987 - BVerwG 2 C 57.85 - [BVerwGE 77, 331, 335] m.w.N.). Das ist hier nicht der Fall.

Die streitige Regelung der Nr. 2.5 der Anlage zu § 4 Nr. 1 Satz 5 BVO beruht erkennbar auf dem Umstand, daß sich die Vergütungen für die vom fachkundigen Arzt einschließlich der vom hinzugezogenen Diplompsychologen erbrachten Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte i.d.F. vom 10. Juni 1988 (BGBl I S. 818) - GOÄ - bestimmen (vgl. Nrn. 860 bis 865), während eine derartige Gebührenordnung für die Leistungen des Diplompsychologen nicht vorliegt. Gemäß § 4 Abs. 1 GOÄ sind die Gebühren die Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen. Gemäß § 4 Abs. 2 GOÄ kann der Arzt Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Entsprechend kann der fachkundige Arzt, wenn er einen Diplompsychologen gemäß Nr. 2.4 der Anlage zu § 4 Nr. 1 Satz 5 BVO hinzugezogen hat, die Nrn. 861 bis 864 GOÄ, d.h. auch die hier streitige Einzelbehandlung (Nr. 863 GOÄ), nur berechnen, wenn die dort aufgeführten Behandlungen von dem hinzugezogenen Diplompsychologen unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt und liquidiert der Arzt die Behandlung durch den hinzugezogenen Diplompsychologen als eigene Leistung, so ist für eine Berechnung durch letzteren kein Raum.

Rechnet der nach Nr. 2.4 der Anlage zu § 4 Nr. 1 Satz 5 BVO im Rahmen der Hinzuziehung eigenverantwortlich und selbständig tätig werdende Diplompsychologe die Leistungen unmittelbar gegenüber dem Patienten ab, so kann er auf die Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte oder ein vergleichbares Regelwerk nicht zurückgreifen. Die Gebührenordnung für Ärzte kann er gemäß § 1 Abs. 1 GOÄ nicht zugrunde legen, da diese Vergütungen nur für die beruflichen Leistungen der Ärzte bestimmt sind. Der darauf aufbauende Grundsatz, daß Gebühren nach der GOÄ vom Arzt nur für selbständige ärztliche Leistungen (eigene Leistungen) berechnet werden können (§ 4 Abs. 2 GOÄ), wird in § 4 Abs. 5 GOÄ dahin gehend ergänzt, daß dann, wenn "Leistungen durch Dritte erbracht werden (sollen), die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen,... der Arzt ihn darüber zu unterrichten" hat. Diese Regelungen verdeutlichen, daß die GOÄ sowohl nach der Art der erbrachten Leistung sowie danach unterscheidet, wer diese Leistung gegenüber dem Zahlungspflichtigen berechnet und berechnen darf. In Fällen der vorliegenden Art führt diese Systematik dazu, daß der Arzt Gebühren nach der GOÄ berechnen kann, der von ihm hinzugezogene nichtärztliche Diplompsychologe bei unmittelbarer Liquidation aber nicht. Er kann auch keine vergleichbare Gebührenordnung zur Berechnung heranziehen. In diesem grundsätzlichen Unterschied bei der unmittelbaren Berechnung erbrachter Leistungen durch den fachkundigen Arzt oder den hinzugezogenen Diplompsychologen liegt ein sachlich vertretbarer Gesichtspunkt für die vorgesehene Differenzierung. Mangels anderer Anhaltspunkte mußte der Verordnungsgeber aufgrund des Gleichbehandlungssatzes nicht jede Fallkonstellation regeln, sondern konnte typisierend davon ausgehen, daß grundsätzlich nur derjenige eine Leistung liquidieren kann und liquidiert, der sie auch erbracht hat. Insoweit kann unerörtert bleiben, ob der Arzt seinen etwaigen Gebührenanspruch im Einzelfall an den hinzugezogenen Diplompsychologen abtreten kann und, wenn ja, abgetreten hat.

Bei dieser Sach- und Rechtslage gebietet es auch die Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht, die zu berechnenden Aufwendungen jeweils in gleicher Höhe als beihilfefähig anzuerkennen. So wie es die Fürsorgepflicht nicht erfordert, daß der Dienstherr bei der Regelung der Beihilfegewährung die Aufwendungen für eine psychotherapeutische Behandlung durch einen Diplompsychologen in gleicher Weise für beihilfefähig erklärt wie eine solche Behandlung durch einen fachkundigen Arzt (vgl. Beschluß vom 3. März 1989 - BVerwG 2 NB 1.88 - [a.a.O.]), so ist der Verordnungsgeber auch hier berechtigt, generalisierend und typisierend die Unterschiede im Liquidationsrecht der Ärzte nach der Gebührenordnung für Ärzte und der hinzugezogenen Diplompsychologen bei der unmittelbaren Berechnung gegenüber dem Patienten zu berücksichtigen.

Gemäß § 88 Satz 2 NW LBG i.V.m. § 3 Abs. 1 BVO sind u.a. hinsichtlich der hier streitigen Behandlung die notwendigen Kosten in angemessenem Umfange beihilfefähig. Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich auch im Anwendungsbereich dieser Vorschriften, die - anders als etwa § 5 Abs. 1 Satz 2 der Beihilfevorschriften des Bundes - keine ausdrückliche Verweisung auf die Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte enthalten, bei ärztlichen Leistungen jedenfalls grundsätzlich nach dem Gebührenrahmen dieser Gebührenordnungen, da ärztliche bzw. zahnärztliche Hilfe in aller Regel nach Maßgabe dieser Gebührenordnungen zu erlangen ist (vgl. Urteil vom 30. Mai 1996 - BVerwG 2 C 10.95 -). Kann - wie bei der unmittelbaren Berechnung der Leistungen gegenüber dem Patienten durch den Diplompsychologen - auf solche Gebührenordnungen nicht zurückgegriffen werden, so ist es mit der Fürsorgepflicht vereinbar, die Angemessenheit der Aufwendungen durch differenzierte Sätze der Höhe nach festzulegen. Verbunden mit dem Fehlen einer eigenständigen Gebührenordnung lassen es die Unterschiede in der heilberuflichen Qualifikation, dem Berufsbild des fachkundigen Arztes und des Diplompsychologen sowie in den Anforderungen an die Ausstattung ihrer Praxen bei generalisierender und typisierender Betrachtung nicht als sachfremd erscheinen, daß die Aufwendungen für eine psychotherapeutische Behandlung durch einen Diplompsychologen nicht in gleicher Weise für beihilfefähig angesehen werden wie die von einem Arzt in Rechnung gestellten Aufwendungen. Insoweit ist es im Hinblick auf die Fürsorgepflicht - wie auch auf Art. 3 GG - unmaßgeblich, ob der Dienstherr die vom Kläger erstrebte Regelung hätte treffen können. Denn es kommt insoweit nicht darauf an, ob er im einzelnen die zweckmäßigste, vernünftigste oder gerechteste Lösung gefunden hat (vgl. u.a. Urteil vom 22. März 1990 - BVerwG 2 C 11.89 - Buchholz 240 § 19 a Nr. 10 m.w.N.).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

Beschluß

Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Revisionsverfahren auf 4255 DM festgesetzt (§ 13 Abs. 2 GKG).