(1) Der Antrag auf Erklärung des Verfalls einer Marke nach § 53 Absatz 1 des Markengesetzes soll unter Verwendung des vom Deutschen Patent- und Markenamt herausgegebenen Formblatts gestellt werden.

(2) In dem Antrag sind anzugeben:

1.

die Registernummer der Marke, deren Erklärung des Verfalls beantragt wird,

2.

der Name und die Anschrift des Antragstellers,

3.

falls der Antragsteller einen Vertreter bestellt hat, der Name und die Anschrift des Vertreters,

4.

falls die Erklärung des Verfalls nur für einen Teil der Waren und Dienstleistungen beantragt wird, für die die Marke eingetragen ist, entweder die Waren und Dienstleistungen, für die die Erklärung der Nichtigkeit beantragt wird, oder die Waren und Dienstleistungen, für die die Erklärung der Nichtigkeit nicht beantragt wird, und

5.

der Verfallsgrund nach § 49 des Markengesetzes.