Normenkette

BGB § 839 SGB V § 16

Vorinstanz

LG Lübeck; 11.09.2002; 5 O 146/02

Leitsatz

1. Die Krankenkasse kann die Zustimmung zum Aufenthalt eines Arbeitsunfähigen im Ausland als Voraussetzung für die Fortzahlung von Krankengeld versagen, wenn sich durch den Auslandsaufenthalt die Feststellungen zur Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit verschieben bzw. erschweren.

2. § 16 SGV V verstößt nicht gegen EU-Recht.

Schleswig-Holsteinisches Oberlandesgericht

Tenor

Tenor

11 U 7/03

verkündet am: 03.06.2004

hat der 11. Zivilsenat des Schleswig-Holsteinischen Oberlandesgerichts in Schleswig auf die mündliche Verhandlung vom 11. Mai 2004

für Recht erkannt:

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 11. September 2002 verkündete Urteil des Einzelrichters der 5. Zivilkammer des Landgerichts Lübeck wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsrechtszuges.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Streitwert der Berufungsinstanz beträgt 1.329,36 EUR.

Gründe

I.

Der Kläger begehrt Schadensersatz auf der Grundlage einer von ihm angenommenen Amtspflichtverletzung der Beklagten.

Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes erster Instanz sowie des Tenors und der Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung wird auf die Darstellung des am 11. September 2004 verkündeten Urteils des Einzelrichters der 5. Zivilkammer des Landgerichts Lübeck Bezug genommen.

Gegen das ihm am 16.09.2002 zugestellte klagabweisende Urteil hat der Kläger am 16.10.2002 Berufung eingelegt und diese Berufung nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist bis zum 18.12.2002 mit einem am 16.12.2002 beim Oberlandesgericht eingegangenen Schriftsatz begründet.

Der Kläger macht geltend, die Beklagte habe den Bezug von Krankengeld nicht davon abhängig machen dürfen, dass der Kläger sich nicht ins Ausland begebe, denn § 16 SGB V, der das Ruhen des Krankengeldanspruches bei Auslandsaufenthalten anordne, verstoße gegen EU-Recht. Die Beklagte habe die zum weiteren Krankengeldbezug notwendige Zustimmung zum geplanten Urlaubsaufenthalt in Frankreich auch deshalb nicht versagen dürfen, weil von der Durchführung der Reise für ihn keinerlei gesundheitliche Nachteile zu erwarten gewesen seien und aus orthopädischer Sicht gegen die Reise auch keinerlei Bedenken bestanden hätten.

Der Kläger beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagte entsprechend dem Klageantrag erster Instanz zu verurteilen, an den Kläger 1.329,36 EUR nebst gesetzlicher Zinsen gemäß §§ 288, 291 BGB zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien im Berufungsrechtszug wird auf die zu den Akten gereichten Schriftsätze Bezug genommen.

II.

Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Schadensersatzanspruch gem. § 839 BGB, denn die Beklagte hat sich nicht fehlerhaft verhalten, als sie dem Kläger die Zustimmung zum Auslandsaufenthalt für die vom ihm geplante 2-wöchige Urlaubsreise nach Südfrankreich versagte.

Die Versagung der Zustimmung war nach dem erstinstanzlichen Vortrag des Klägers der für ihn entscheidende Grund dafür, die Reise abzusagen, weil er - nach seiner Darstellung - auf das Krankengeld existentiell angewiesen gewesen sei.

Die Beklagte war berechtigt, ihre Zustimmung zu versagen, weshalb an dieses Verhalten auch kein Schadensersatzanspruch anknüpfen kann.

Rechtsgrundlage für das Ruhen des Krankengeldanspruches bei Auslandsaufenthalten ist § 16 SGB V. In Abs. 1 dieser Norm wird der Regelfall dargestellt, dass nämlich der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange der Versicherte sich im Ausland aufhält. Abs. 4 begründet eine Ausnahme von dieser Regel, nämlich dahingehend, dass der Anspruch auf Krankengeld nicht ruht, solange der Versicherte sich nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhält.

Das Ruhen des Krankengeldanspruches ist daher nicht die Ausnahme, sondern die aus dem Gesetz folgende Regel. Abs. 4 begründet davon eine Ausnahme, nämlich für den Fall, dass die Krankenkasse dem Auslandsaufenthalt zustimmt.

Der Kläger geht fehlerhaft davon aus, dass die Beklagte die Zustimmung nur verweigern hätte dürfen, wenn von der Reise eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu erwarten sei und dass sie dies fehlerhaft angenommen und ihre Versagung (allein) darauf gestützt habe.

Ein möglicher Versagensgrund besteht zwar tatsächlich auch darin, dass der Auslandsaufenthalt zu einer gesundheitlichen Verschlechterung führen kann - insbesondere, wenn die erforderliche Behandlung im Ausland nicht gewährleistet scheint - und dadurch die Gefahr einer längeren Arbeitsunfähigkeitsdauer besteht (sh. Krauskopf, Soziale Krankenversicherung SGB V § 16 Rdn. 19). Das ist aber nicht der einzige Grund, aus dem die Zustimmung nach § 16 Abs. 4 SGB V versagt werden kann und auch nicht der tragende Grund, mit dem die Beklagte die Versagung begründet hat.

§ 16 Abs. 1 SGB V dient dem Zweck, dem Missbrauch von Sozialleistungen Einhalt zu bieten (sh. hierzu z. B. Krauskopf a. a. O. und LSG Berlin Urteil vom 22. März 2000, Az: L 9 KR 69/98, jeweils mit Verweis auf die Gesetzesmaterialien und Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Krankenversicherung § 23 Rdn. 134).

Die Norm ordnet das Ruhen des Krankengeldanspruchs bei Auslandsaufenthalten an, weil beim Auslandsaufenthalt der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit (im Sinne der Kontrollmöglichkeiten der Leistungsträger) problematisch ist und eine ungerechtfertigte Inanspruchnahme der Leistungen vermieden werden soll. Die Krankenkasse muss also dem Auslandsaufenthalt (nur) zustimmen, wenn das Bestehen der Anspruchsvoraussetzungen gesichert und Leistungsmissbrauch ausgeschlossen ist (sh. z. B. Krauskopf a. a. O.).

In Schulin a.a.O. wird entsprechend dazu ausgeführt:

Wenn der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit dadurch nicht erschwert wird oder von vornherein feststeht, dass auch für die Zeit des Auslandsaufenthalts Arbeitsunfähigkeit bestehen wird, kann die Krankenkasse die Zustimmung nicht versagen. ...

Das bedeutet, dass die Beklagte die Zustimmung schon verweigern durfte, wenn die Möglichkeit bestand, dass der Kläger während seines Auslandsaufenthaltes seine Arbeitsfähigkeit wiedererlangen würde. Mit Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit endete nämlich der Anspruch auf Krankengeld. Nur wenn feststand, dass der Kläger auch während des Auslandsaufenthalts durchgehend bezugsberechtigt - nämlich arbeitsunfähig - war, hätte die Zustimmung erteilt werden müssen, falls nicht der zweite mögliche Versagensgrund, nämlich die zu befürchtende Verschlechterung der Gesundheit, anzunehmen war.

Das schriftliche Gutachten des Medizinischen Dienstes besagt nicht - wie der Kläger meint -, dass von der Reise eine gesundheitliche Verschlechterung zu erwarten war. Die Ausführungen des Medizinischen Dienstes, dass ein gewisser Widerspruch darin liege, dass der Kläger sich eine 1000 km lange Autofahrt als Beifahrer zutraue, nicht aber die Autofahrten, die er bei einer Wiedereingliederung in den Beruf absolvieren müsse, sind nur eine Anmerkung. Sie besagen nicht mehr, als dass der Kläger dann wahrscheinlich auch beruflich Auto fahren könne. Die darin zum Ausdruck kommende Überlegung beinhaltet aber keine ärztliche Feststellung dahingehend, dass der Kläger aus gesundheitlichen Gründen nicht reisen sollte.

Im Ergebnis konstatiert der Medizinische Dienst nicht, dass die Autofahrt oder die Reisestrapazen zur Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit führen würden, sondern er stellt zunächst fest, dass der Kläger in naher Zukunft wieder beruflich eingegliedert werden könne - ggf. stufenweise - und sodann, dass dies durch die Reise zeitlich nach hinten verschoben werden dürfte, nämlich allein durch den Umstand, dass der Kläger zwei Wochen im Ausland sein würde und dass sich deshalb der Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit (d. h. der Zeitpunkt, zu dem die Arbeit wieder aufgenommen würde) verschiebe.

Auch der Bescheid der Beklagten stellt in erster Linie auf die unmittelbar bevorstehende Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit ab. Der Satz, eine Reise über die Landstraße von mehr als 1000 km mit einem PKW sei nicht zu befürworten, spielt in der Argumentation der Anwälte zwar eine große Rolle, wesentlich für die Versagung war aber vor allem die kurzfristig zu erwartende wieder eintretende Arbeitsfähigkeit, die sowohl im Gutachten als auch im Bescheid als Grund für die Versagung angeführt wird.

Diese Erwartung des Medizinischen Dienstes war auch erkennbar realistisch und hat sich auch rückschauend als zutreffend erwiesen. Deshalb ist die Annahme des Klägers, es liege eine fehlerhafte ärztliche Bewertung vor, unzutreffend.

Der Kläger selbst hatte bereits anlässlich einer früheren, am 13.8.1999 stattfindenden Untersuchung des Medizinischen Dienstes mit dem untersuchenden Arzt darin übereingestimmt, dass er innerhalb der nächsten ein bis zwei Wochen wieder arbeiten könne. Er hat dann allerdings wegen weiter bestehender Rückenschmerzen keine Anstalten unternommen, eine Rückkehr ins Berufsleben einzuleiten. Dass ein Wiedereinstieg in nächster Zeit möglich sein würde, konnte aber schon ab Mitte August jeder Arzt fehlerfrei annehmen, denn der Kläger selbst hatte dies bestätigt, und eine anschließende wesentliche Verschlechterung seines Zustandes ist weder ersichtlich noch behauptet.

Die ärztliche Erwartung anlässlich der Untersuchung vom 15.9.1999, der Kläger könne kurzfristig wieder - zumindest stufenweise - arbeiten, war nach Rücksprache mit dem Orthopäden, der den Kläger behandelte, von diesem geteilt worden. Auch hier gibt es schon deshalb keinen Grund, eine fehlerhafte Bewertung zu unterstellen.

Dass diese ärztliche Diagnose nicht falsch war, zeigt sich auch deutlich anhand der Erkenntnisse aus dem schon erstinstanzlich beigezogenen Verfahren des Sozialgerichts. Der Kläger hatte zunächst versucht, im Wege des sozialrechtlichen Wiederherstellungsanspruchs seine Forderung geltend zu machen. Aus jenen Akten ergibt sich, dass der Kläger ab dem 27.9.1999 wieder beruflich tätig war und der Krankengeldanspruch ab diesem Tag erlosch. Der 27.9.1999 fällt in die Zeit der geplanten Reise, so dass sich auch daraus feststellen lässt, dass die Diagnose "Arbeitsfähigkeit in nächster Zeit zu erwarten" zutraf und auch die Bedenken des Medizinischen Dienstes, dass nämlich durch die Reise die Feststellung der Arbeitsfähigkeit sich auf die Zeit nach Reiseende nach hinten verschoben hätte und damit zu Unrecht Krankengeld fließen könnte, berechtigt waren.

Der (neue) Vortrag des Klägers, er sei noch für die Dauer des geplanten Urlaubs vom 19.9. bis 5.10.1999 arbeitsunfähig gewesen, erfolgt erstmals mit der Berufungsbegründung und widerspricht den Erkenntnissen aus der Beiakte, die dort nicht streitig waren. Damit kann der Kläger nun nach § 531 ZPO nicht mehr gehört werden.

Es ist aber ohnedies nicht entscheidend, ob der Kläger bis zum 27.9. oder bis zum 5.10. arbeitsunfähig war. Entscheidend ist nur, dass der Kläger sich zur Zeit des geplanten Reiseantritts in einem Zustand befand, in dem nicht sicher feststand, ob er wirklich noch bis zum Ende der Reise arbeitsunfähig sein würde. Bereits dann war die Versagung der Zustimmung ermessensfehlerfrei möglich, weil die Krankenkasse nicht feststellen konnte, dass für die Dauer des Auslandsaufenthalts die Bezugsberechtigung durchgehend bestehen würde.

Die Beklagte war deshalb zur Versagung der Zustimmung berechtigt.

Die von der Berufung geäußerte Auffassung, dass § 16 Abs. 1 SGB V, nämlich die gesetzliche Anordnung des Ruhens des Krankengeldanspruchs, mit EU-Recht unvereinbar sei, weil dadurch die Freizügigkeit innerhalb der EU beeinträchtigt werde, ist nicht zutreffend.

Das EU-Recht beinhaltet besondere Bestimmungen für die Harmonisierung der sozialen Sicherungssysteme, nämlich insbesondere die Verordnung (EWG) Nr. 1408/17. Durch diese Regelungen wird der zuständige Sozialversicherungsträger bei Berührung mehrerer Staaten bestimmt. Diese Normen können das innerstaatliche Sozialrecht verdrängen, soweit sie Sondervorschriften beinhalten. Umfassend verdrängen sie § 16 SGB V aber nicht.

Nur in den Teilbereichen, in denen sich z. B. aus der genannten EWG-Verordnung Sonderbestimmungen ergeben, gehen diese vor. Die Verordnung sichert zwar in Teilbereichen Leistungsansprüche, aber stets nur bei Auslandsaufenthalten, die durch Wohnortwechsel oder Arbeit in ausländischen Staaten bedingt sind oder bei unverzüglich erforderlicher medizinischer Behandlung im Ausland.

Ein "Urlaubskrankengeld" sichert die Verordnung nicht. Auch die Bestimmungen der EWG-Verordnung sehen für den Leistungsbezug bei Auslandsaufenthalten (z. B. Art. 22 und 55) regelmäßig vor, dass der Auslandsaufenthalt vom zuständigen Träger genehmigt sein muss. Sie gewähren deshalb nicht "grenzenlose Bezugsrechte". Maßgebend für den Umfang der Leistungen, die zu gewähren sind, ist zunächst das Recht des Staates, dessen Sozialversicherungssystem nach dieser Verordnung zuständig ist, soweit dieses nicht durch supra- oder internationales Recht verdrängt wird.

Die "Freizügigkeit" als allgemeiner Grundsatz des EU-Rechts begründet auch allenfalls einen Anspruch darauf, im EU-Ausland leben und arbeiten zu können, nicht aber, dort einen Urlaub machen zu können, ohne dass der heimatliche Sozialversicherungsträger seine Leistungen kürzen kann. Die Verordnung (EWG) Nr. 1612/88 über die Freizügigkeit der Arbeitnehmer innerhalb der Gemeinschaft, die sich speziell mit der sozialen Sicherung befasst, garantiert den Angehörigen eines Mitgliedsstaates, die in einem anderen Mitgliedsstaat beschäftigt sind, die gleichen sozialen und steuerlichen Vergünstigungen, wie sie inländischen Arbeitnehmern zustehen. Für die Krankenversicherung hat diese Verordnung aber keine maßgebende Bedeutung, sie befasst sich im Wesentlichen mit der Absicherung der Gleichbehandlung von Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen, vor allem Entlohnung und Kündigungsschutz, Arbeitslosigkeit und der Grundsicherung wie zum Beispiel der Hilfe zum Lebensunterhalt (siehe Schulin a. a. O.).

Gegen die Anwendung des § 16 SGB V bestehen deshalb keine aus EU-Normen herzuleitenden Wirksamkeitsbedenken.

Die Maßnahme "Versagung der Zustimmung" war deshalb möglich und rechts- und ermessensfehlerfrei.

Andere Fehler, die der Kläger der Beklagten vorwirft, bedürfen keiner Detailprüfung, denn sie können, selbst wenn die Vorwürfe berechtigt wären, keinen Schaden ausgelöst haben.

Eine unterlassene Beratung dahingehend, dass der Kläger doch die Anreise mit dem Zug hätte planen sollen, um die Zustimmung erhalten zu können, kann weder einen Beratungsfehler darstellen noch den Kausalverlauf beeinträchtigt haben. Auch bei einer Anreise mit dem Zug wären die tragenden Versagungsgründe - mögliche Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit während des Auslandsaufenthalts - nicht entfallen, weshalb auch der vom Kläger erwartete Rat seine Rechtsstellung nicht hätte verbessern können.

Soweit die Berufung erneut darauf abstellt, dass die Beklagte schneller hätte entscheiden müssen, ist nicht ersichtlich, dass eine schnellere Entscheidung dem Kläger wirtschaftliche Vorteile gebracht hätte. Es bedarf deshalb keiner Prüfung der Frage, wann die Beklagte in die Prüfung, ob sie eine Zustimmung erteilen könne, eintreten musste, ohne dass der Kläger überhaupt einen Antrag auf Zustimmung gestellt hatte und welche zeitlichen Abläufe hier pflichtgemäßem Verhalten entsprochen hätten.

Soweit die Berufung mit der Annahme, dass jedenfalls noch vor Zahlung des Reisepreises am 31.8.1999 hätte entschieden werden müssen, möglicherweise hat zum Ausdruck bringen wollen, dass der Kläger bei etwas früherer Absage der Bootscharter weniger hätte zahlen müssen, widerspricht dies seinem eigenen erstinstanzlichen Vortrag, nach dem es sich nicht um eine Reise nach dem Reisevertragsrecht gehandelt habe, sondern allein um die Miete eines Wasserfahrzeuges, bei deren Absage § 552 a. F. BGB gelte und deshalb in vollem Umfang bezahlt werden müsse.

Mit der in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat vorgebrachten neuen Argumentation, dass der Kläger bei früherer Bescheidung die Reise eventuell hätte verkaufen oder an Familienangehörige hätte abtreten können, kann der Senat sich nicht mehr auseinander setzen, weil der Kläger solchen Kausalverlauf auch erstinstanzlich schon hätte behaupten müssen, wenn er ihn gerichtlich hätte geprüft wissen wollen. § 531 ZPO verbietet es, die neue Behauptung nun noch zu berücksichtigen.

Es kommt auch sonst nicht darauf an, ob die Beklagte schneller hätte arbeiten müssen, weil sich aus einer schnelleren Bescheidung keine maßgebliche Änderung im Verlauf ergeben hätte. Eine frühere Bescheidung hätte dem Kläger weder einen Erfolg auf dem Rechtsweg bringen können, noch hätte er durch die frühere Möglichkeit der Änderung der Anreiseplanung (Zug statt PKW) die Zustimmung erhalten können.

Die weitere behauptete Pflichtverletzung der Versagung des Auslandskrankenscheins bedarf schon deshalb keiner Erörterung, weil der Kläger seinen bisher anders lautenden Vortrag in der Verhandlung vor dem Senat dahingehend berichtigt hat, dass er einen Auslandskrankenschein sofort und problemlos erhalten habe.

Die Berufung des Klägers bleibt deshalb erfolglos.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97 Abs. 1, 708 Ziffer 10, 711, 713 ZPO, 25 Abs. 2 GKG.

Anlass zur Zulassung der Revision besteht nicht.