Leitsatz

Vorinstanz

Instanzenzug: LSG Hessen, L 8 P 10/08 vom 29.01.2009 SG Frankfurt/M., S 9 P 1101/01

Gründe

I

Streitig ist die Aufhebung der Bewilligung von Pflegeleistungen ab dem 26.10.1999. Dem Kläger war ab dem 1.4.1995 wegen der Folgen einer Spina bifida Pflegegeld nach der Pflegestufe I zuerkannt worden (zuletzt bestätigt durch Folgebescheid vom 16.10.1997). 1999 hob die Beklagte die Bewilligung nach Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) auf und stellte die Zahlung ein (Bescheid vom 26.10.1999; Widerspruchsbescheid vom 12.3.2001). Zuvor war die Gutachterin des MDK zu der Einschätzung gelangt, dass im Bereich der Grundpflege lediglich geringer Hilfebedarf bestehe; einerseits habe der Kläger wohl seine Fähigkeiten verbessert und andererseits sei vermutlich anfänglich ein überhöhter Hilfebedarf angegeben worden (Gutachten vom 27.7.1999). Das Sozialgericht (SG) hat den Bescheid nach medizinischen Ermittlungen und einer Verfahrensdauer von sieben Jahren aufgehoben; zwar bestehe kein pflegerelevanter Hilfebedarf von mehr als 45 Minuten bei der Grundpflege, insoweit sei jedoch keine wesentliche Änderung der Verhältnisse iS von § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X eingetreten (Urteil vom 13.3.2008). Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) diese Entscheidung ohne weitere Beweisaufnahme geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 29.1.2009): Das für die Folgebewilligung vom 16.10.1997 maßgebliche Gutachten sei rechtmäßig gewesen, denn ihm zufolge habe im September 1997 im Bereich der Körperpflege ein Hilfebedarf von 50 Minuten bestanden. Die vom SG eingeholten Gutachten stünden nicht entgegen, weil sie nach einer Operation im Jahr 2002 und damit auf der Grundlage einer wesentlich veränderten Situation abgegeben worden seien. Nunmehr könne der Kläger - anders als zuvor - den Urin mittels Katheter vollständig selbstständig abführen; damit sei eine wesentliche Änderung der Verhältnisse eingetreten. Die in dem MDK-Gutachten vom 27.7.1999 geäußerte Vermutung, die früheren Angaben zum Hilfebedarf seien möglicherweise überhöht gewesen, lasse keinen Rückschluss auf einen damals tatsächlich zu hoch angesetzten Bedarf zu.

Mit seiner Nichtzulassungsbeschwerde rügt der Kläger ua die Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör. Das LSG habe eine Überraschungsentscheidung getroffen und den Grundsatz des fairen Verfahrens verletzt. Mit der dem Urteil zugrunde liegenden Einschätzung habe er nicht rechnen müssen. In der mündlichen Verhandlung vor dem LSG sei nur über Einzelheiten der Antragstellung beim SG, nicht aber über die Sache selbst gesprochen worden. Wäre in der mündlichen Verhandlung ein entsprechender Hinweis erteilt worden, hätte er Ausführungen zu dem seit 1995 unveränderten Pflegebedarf gemacht und außerdem einen Beweisantrag gestellt.

II

Die Beschwerde ist zulässig und begründet. Die angefochtene Entscheidung beruht auf einem Verfahrensmangel iS des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG , weshalb sie aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen ist ( § 160a Abs 5 SGG ). Zutreffend rügt der Kläger, dass er vom LSG nicht ausreichend auf den für die Entscheidung maßgeblichen Gesichtspunkt hingewiesen und dadurch an weiterem Sachvortrag gehindert worden ist. Hierdurch ist sein in Art 103 Abs 1 GG verankerter und in § 62 SGG konkretisierter Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs verletzt.

Der Anspruch auf rechtliches Gehör soll verhindern, dass die Beteiligten durch eine Entscheidung überrascht werden, die auf Rechtsauffassungen, Tatsachen oder Beweisergebnissen beruht, zu denen sie sich nicht äußern konnten (BVerfGE 84, 188, 190; vgl auch BSG SozR 3-1500 § 153 Nr 1 mwN). Danach müssen die Verfahrensbeteiligten bei Anwendung der von ihnen zu verlangenden Sorgfalt erkennen können, auf welchen Tatsachenvortrag es bei der Entscheidung ankommen kann (BVerfGE 86, 133, 144; 84, 188, 190). Dazu hat das Gericht zwar nicht grundsätzlich vor der Entscheidung auf seine Rechtsauffassung hinzuweisen (vgl BVerfGE 86, 133, 145; 66, 116, 147); auch eine allgemeine Frage- und Aufklärungspflicht des Richters besteht nicht. Vielmehr muss ein Verfahrensbeteiligter grundsätzlich alle vertretbaren rechtlichen Gesichtspunkte von sich aus in Betracht ziehen und seinen Vortrag darauf einstellen. Jedoch kommt es im Ergebnis der Verhinderung eines Vortrages gleich, wenn das Gericht ohne vorherigen Hinweis auf einen rechtlichen Gesichtspunkt abstellt, mit dem auch ein kundiger und gewissenhafter Prozessbeteiligter unter Berücksichtigung der Vielzahl von vertretbaren Rechtsauffassungen nach dem bisherigen Prozessverlauf nicht zu rechnen brauchte (vgl BVerfGE 98, 218, 263; 86, 133, 145; 84, 188, 190).

Wie zuvor schon das SG ist auch das LSG bei seiner Entscheidung - wovon der anwaltlich vertretene Kläger ausgehen konnte und musste - den Grundsätzen gefolgt, die vom erkennenden Senat im Urteil vom 7.7.2005 (BSGE 95, 57 = SozR 4-1300 § 48 Nr 6) zur Aufhebung von Leistungen der Pflegeversicherung nach § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X aufgestellt worden sind. Ungeachtet der vom Senat damals erwogenen und hier nicht festgestellten Möglichkeit, dass eine Berufung auf von Anfang an unzutreffende Angaben treuwidrig und damit unbeachtlich sein könnte (aaO, RdNr 23), bedingt die Aufhebung einer leistungsrelevanten Entscheidung nach dem SGB XI wegen wesentlicher Änderung der Verhältnisse grundsätzlich die Feststellung, dass im fraglichen Zeitraum tatsächlich eine wesentliche Änderung des Gesundheitszustandes gegenüber der letzten Bewilligung eingetreten ist und sie den Pflegebedarf hat entfallen lassen (aaO, RdNr 17 und 21). Diese Voraussetzungen hat das SG im Urteil vom 13.3.2008 (Umdruck S 4) unter Hinweis auf ein MDK-Gutachten vom 29.6.1995 sowie die durchgeführte medizinische Beweisaufnahme ausdrücklich verneint, weil ein leistungsrelevanter Grundpflegebedarf von Anfang an nicht gegeben gewesen sei. Das LSG hat seinerseits ohne weitere medizinische Beweiserhebung das Gegenteil festgestellt und unter Bezugnahme auf ein anderes MDK-Gutachten vom 1.9.1997 ausgeführt, dieses sei zutreffend gewesen, denn damals habe ein für die Pflegestufe I relevanter Hilfebedarf bestanden, der später wieder entfallen sei (LSG-Urteil, Umdruck S 12 f). Über diese diametral entgegengesetzte Betrachtungsweise des Berufungsgerichts ist der Kläger nicht unterrichtet worden. Auf seinen im Vorfeld der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisantrag, seinen Vater zur Frage der Pflegebedürftigkeit als Zeugen zu hören (Schriftsatz vom 20.1.2009), hat ihm die Berichterstatterin des LSG allerdings den Vordruck eines Pflegetagebuchs mit der Bitte übersandt, dieses von seinem Vater ausfüllen zu lassen. Gleichwohl ist der bereits angesetzte Termin zur mündlichen Verhandlung durchgeführt und am 29.1.2009 das Klage abweisende Berufungsurteil verkündet worden. Ausweislich des Sitzungsprotokolls vom 29.1.2009 und des Tatbestandsberichtigungsbeschlusses vom 26.5.2009 ist - wie auch der Kläger angibt - kein Hinweis auf die geänderte Rechtsauffassung des LSG erfolgt.

Unter Berücksichtigung dieser Umstände musste der Kläger davon ausgehen, dass die Berufung der Beklagten zurückgewiesen werde. Zumindest konnte er erwarten, dass das LSG, sollte es das bisherige Beweisergebnis als unzureichend ansehen, weiteren Beweis zu der Frage erheben würde, ob sein Gesundheitszustand und damit der Pflegebedarf im Jahr 1999 im Vergleich zu den Verhältnissen im Jahr 1997 eine wesentliche Änderung erfahren hat. Völlig fernliegend war indes aus der Sicht des Klägers, dass das LSG unter Abkehr von der vom SG vertretenen und ihm günstigen - übereinstimmenden - Einschätzung der im erstinstanzlichen Verfahren gehörten Sachverständigen allein auf die für die Weiterbewilligung maßgebliche MDK-Begutachtung vom 1.9.1997 abstellen würde. Das gilt erst recht, als auch in dem für die angefochtene Entscheidung maßgeblichen MDK-Gutachten vom 27.7.1999 ausdrücklich offen geblieben ist, inwieweit für den dort konstatierten geringen Hilfebedarf des Klägers verbesserte Fähigkeiten maßgeblich sind oder ob der Hilfebedarf schon anfänglich überhöht angegeben worden ist.

In dieser Verfahrenslage musste der Kläger einen rechtlichen Hinweis nach Art 103 Abs 1 GG , § 62 SGG auf den nach Auffassung des LSG maßgeblichen Gesichtspunkt erwarten, um hieran seinen prozessualen Vortrag und die Entscheidung über etwaige - weitere - Beweisanträge auszurichten. Das gilt unbeschadet dessen, dass das LSG im Hinblick auf die erhebliche Verfahrensdauer von sieben Jahren beim SG und von anderthalb Jahren zuvor schon im Rahmen des Widerspruchverfahrens um größtmögliche Verfahrensbeschleunigung bemüht sein musste und auch war. Denn auch unter Berücksichtigung des Beschleunigungsgebots muss den Beteiligten Gelegenheit gegeben werden, sich zu den für das Gericht maßgeblichen Rechtsfragen hinreichend äußern zu können. Dies ist nicht geschehen.

Auf diesem Verfahrensmangel beruht das angegriffene Berufungsurteil, weil nicht auszuschließen ist, dass das LSG bei einem entsprechenden Sachvortrag oder Beweisantrag des Klägers zu einem anderen Ergebnis gekommen wäre. Deshalb hat der Senat das angefochtene Urteil gemäß § 160a Abs 5 iVm § 160 Abs 2 Nr 3 SGG aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Von dieser Möglichkeit macht der Senat auch deshalb Gebrauch, weil die Frage, inwieweit zu dem hier maßgeblichen Zeitpunkt eine wesentliche Änderung der Verhältnisse eingetreten ist, sich nach den vom LSG im angegriffenen Urteil getroffenen Feststellungen nicht abschließend entscheiden lässt.

Das LSG wird im wieder eröffneten Berufungsverfahren auch über die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu entscheiden haben.