Leitsatz

Zur Haftung eines Krankenhausträgers aus Organisationsverschulden bei einem unzureichend organisierten ärztlichen Nachtdienst. (Rn. 11) (Rn. 16) (Rn. 19)

Tenor

Auf die Revision der Beklagten zu 1 wird das Urteil des 5. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Nürnberg vom 15. Januar 2024 im Kostenpunkt mit Ausnahme der Entscheidung über die außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu 2 und insoweit aufgehoben, als zum Nachteil der Beklagten zu 1 erkannt worden ist.

Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsrechtszuges, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand

Der Kläger nimmt, soweit für das Revisionsverfahren relevant, den (erst-) beklagten Klinikträger (im Folgenden: Beklagte) auf Ersatz materiellen und immateriellen Schadens nach augenärztlicher Behandlung in Anspruch.

Der im Jahr 1946 geborene Kläger begab sich am 2. März 2017 (Donnerstag) zur operativen Versorgung einer epiretinalen Gliose (Netzhautverknitterung) und eines Makulaödems (Schwellung in der Netzhautmitte) am rechten Auge in die stationäre Behandlung im Krankenhaus der Beklagten. Am Nachmittag desselben Tages führte der dortige Chefarzt Dr. L. den geplanten Eingriff (Pars-Plana-Vitrektomie und Membran-Peeling) durch. Eine Verlaufskontrolle am Folgetag (Freitag) durch Dr. L. ergab einen als "grenzwertig" beurteilten Augeninnendruck, weshalb der Kläger nicht entlassen wurde. Dr. L. fuhr nach Dienstschluss an diesem Freitag in den Urlaub. Im Hause der Beklagten bestand weder ein geregelter ärztlicher Nachtdienst noch ein geregelter fachärztlicher Hintergrunddienst. Der zunächst mitbeklagte Dr. A., ein Assistenzarzt am Ende des ersten Jahres der Ausbildung zum Facharzt für Augenheilkunde, hatte sich jedoch gegenüber Dr. L. bereit erklärt, bei Bedarf nachts in die Klinik zu kommen und Patienten zu versorgen.

In der Nacht von Freitag auf Samstag gegen 2 Uhr früh verständigte die Nachtschwester Dr. A., weil der Kläger über Schmerzen und Druckgefühl im operierten Auge klagte und darüber, dass er schlechter sehe. Dr. A. untersuchte gegen 3 Uhr den Kläger, der noch Handbewegungen wahrnahm, und verabreichte nach telefonischer Rücksprache mit Dr. L. antibiotische Augentropfen, Kortisol-Augentropfen und subkonjunktival gegebene Steroide. Eine Besserung trat nicht ein. Bei einer nochmaligen Untersuchung gegen 9 Uhr am Samstag stellte Dr. A. ein Hypopyon (Eiteransammlung) im rechten Auge des Klägers fest, der nur noch Lichtschein wahrnehmen konnte. Daraufhin veranlasste Dr. A. nach erneuter telefonischer Rücksprache mit Dr. L. die Verlegung des Klägers in das Klinikum N. Dort wurde eine Endophthalmitis (Infektion) diagnostiziert und gegen 14.30 Uhr ein erster Revisionseingriff durchgeführt. Es folgten zahlreiche weitere Eingriffe; im Ergebnis ist das Sehvermögen des Klägers auf dem rechten Auge stark eingeschränkt.

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hat das Oberlandesgericht das Urteil des Landgerichts abgeändert und der Klage - mit geringen Abzügen bei der Höhe des geltend gemachten Schadensersatzes - im Wesentlichen stattgegeben. Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision begehrt die Beklagte die Wiederherstellung des klagabweisenden erstinstanzlichen Urteils. 

Gründe

I.

Nach Auffassung des Berufungsgerichts entsprach die von der Beklagten organisierte ärztliche Betreuung operierter Patienten zu Nachtzeiten nicht dem ärztlichen Standard. Da die Beklagte den Kläger hierüber nicht aufgeklärt habe, sei die Einwilligung des Klägers in den Eingriff unwirksam und der Eingriff somit rechtswidrig gewesen.

Bei der Beklagten habe weder ein geregelter ärztlicher Nachtdienst noch ein fachärztlicher Hintergrunddienst bestanden; die ärztliche Versorgung frisch operierter Patienten habe bei der Beklagten vielmehr auf Zufall beruht. Die Pflegekräfte seien angewiesen gewesen, bei Bedarf zu versuchen, einen Arzt zu erreichen. Auch Dr. A., der sich gegenüber Dr. L. dazu verpflichtet habe, bei Bedarf nachts in die Klinik zu kommen, sei hierzu nicht verpflichtet gewesen; ihm sei die Tätigkeit auch nicht gesondert vergütet worden. Weiter entspreche es nicht den Anforderungen an eine Klinik mit frisch operierten, stationär untergebrachten Patienten, den ärztlichen Bereitschaftsdienst ohne einen fachärztlichen Hintergrunddienst von einem Assistenzarzt im ersten Jahr der Facharztausbildung wahrnehmen zu lassen. Denn bei frisch operierten Patienten könne die Abgrenzung eines nachoperativen Reizzustandes des Auges von einer durch Keimeintrag hervorgerufenen Augeninfektion, die einen Notfall darstelle und in der Regel innerhalb weniger Stunden operativ versorgt werden müsse, nur vor Ort am Patienten und mit gewisser ärztlicher Erfahrung erfolgen.

Die Beklagte sei gemäß § 630e Abs. 1 BGB zur Aufklärung darüber verpflichtet gewesen, dass in ihrem Haus eine standardgerechte nächtliche Versorgung nicht gewährleistet sei. Eine solche Aufklärung sei jedoch nicht erfolgt. Die Einwilligung des Klägers in den Eingriff sei somit unwirksam gewesen und der Eingriff rechtswidrig. In der Folge hafte die Beklagte auch dann, wenn der Kläger im Übrigen fehlerfrei behandelt worden sei. Es könne deshalb offenbleiben, ob dem so sei und ob ein Facharzt am Bett des Klägers anders gehandelt hätte als Dr. A. Da der rechtswidrige Eingriff vom 2. März 2017 zumindest mitursächlich für alle weiteren Eingriffe und Komplikationen sei, hafte die Beklagte auch insoweit.

Dahinstehen könne, ob die Beklagte dem Kläger auch wegen Behandlungsfehlern hafte, etwa wegen eines Fehlers bei der Organisation des ärztlichen Bereitschaftsdienstes.

II.

Mit dieser Begründung hält das angefochtene Urteil der rechtlichen Nachprüfung nicht stand.

1. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts lässt sich eine Haftung der Beklagten nicht unter dem Gesichtspunkt der unzureichenden Selbstbestimmungsaufklärung (§ 630e Abs. 1 BGB) begründen.

a) Die Auffassung des Berufungsgerichts, die Beklagte sei gemäß § 630e Abs. 1 BGB zur Aufklärung darüber verpflichtet gewesen, dass in ihrem Haus eine standardgerechte nächtliche Versorgung nicht gewährleistet sei, ist rechtsfehlerhaft. Die ärztliche Aufklärungspflicht nach § 630e Abs. 1 BGB betrifft lediglich die Risiken, die sich aus einem ordnungsgemäßen Vorgehen ergeben können. Über einen Organisationsfehler, wie ihn die mangelhafte Organisation eines nächtlichen ärztlichen Bereitschaftsdienstes darstellen könnte (vgl. Senat, Urteil vom 12. Januar 2021 - VI ZR 60/20, VersR 2021, 508 Rn. 17 ff.), ist dagegen nicht aufzuklären (Senat, Urteil vom 7. Dezember 2004 - VI ZR 212/03, BGHZ 161, 255, 263, juris Rn. 27; vgl. ferner Senat, Urteile vom 3. Dezember 1991 - VI ZR 48/91, VersR 1992, 358, 359, juris Rn. 25; vom 19. März 1985 - VI ZR 227/83, VersR 1985, 736, juris Rn. 7; vom 20. Oktober 1961 - VI ZR 39/61, VersR 1962, 155, 156 unter II.2). Der Patient ist insoweit hinreichend durch die Verpflichtung des Arztes zu fehlerfreier Behandlung und die Haftung des Arztes für mögliche Behandlungsfehler geschützt (vgl. Senat, Urteil vom 27. September 1983 - VI ZR 230/81, BGHZ 88, 248, 251 f., juris Rn. 12; OLG Köln, MedR 2019, 300, 305, juris Rn. 56; Pauge/Offenloch/Gödicke, Arzthaftungsrecht, 15. Aufl., Rn. 414).

b) Anders als die Revisionserwiderung meint, war die Einwilligung des Klägers auch nicht deswegen unwirksam und der Eingriff vom 2. März 2017 daher rechtswidrig, weil der Kläger wirksam nur in eine dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung hätte einwilligen können. Richtig ist zwar, dass - wie der Senat im Zusammenhang mit einer hypothetischen Einwilligung ausgeführt hat - sich die Einwilligung des Patienten, jedenfalls bei Fehlen einer weitergehenden Aufklärung, grundsätzlich allein auf dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmaßnahmen, nicht hingegen auf ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen bezieht (vgl. Senat, Urteil vom 2. Juli 2024 - VI ZR 363/23, VersR 2024, 1355 Rn. 39 mwN). Daraus folgt jedoch nicht, dass jeder Behandlungsfehler die Einwilligung in den Heileingriff unwirksam und diesen selbst damit rechtswidrig macht, sondern lediglich, dass die Einwilligung den ärztlichen Fehler als solchen nicht rechtfertigen kann (vgl. Staudinger/Hager, BGB, 2021, § 823 Rn. I 76). Ein solcher ärztlicher Fehler kann dann unter dem Gesichtspunkt des Behandlungsfehlers eine Haftung der Behandlungsseite begründen (vgl. Senat, Urteile vom 7. Dezember 2004 - VI ZR 212/03, BGHZ 161, 255, 263 ff., juris Rn. 28 ff.; vom 19. März 1985 - VI ZR 227/83, VersR 1985, 736, juris Rn. 7 f.; vom 27. September 1983 - VI ZR 230/81, BGHZ 88, 248, 252, juris Rn. 12; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 8. Aufl., Rn. C 13.). Die für das Arzthaftungsrecht maßgebliche Unterscheidung zwischen einer Haftung aus Behandlungs- und aus Aufklärungsfehlern (vgl. nur § 630h BGB) bleibt hierdurch jedoch unberührt.

c) Auf die von der Revision zur Frage der Aufklärungspflichtverletzung erhobenen Verfahrensrügen kommt es danach nicht mehr an.

2. Die Entscheidung des Berufungsgerichts stellt sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig dar (§ 561 ZPO).

a) Das Berufungsgericht hat die Frage einer Haftung der Beklagten unter dem Gesichtspunkt eines Behandlungsfehlers - aus seiner Sicht konsequent - ausdrücklich offengelassen. Dementsprechend hat es hierzu auch keine ausreichenden Feststellungen getroffen. Zwar hat es festgestellt, dass die von der Beklagten organisierte ärztliche Betreuung operierter Patienten zur Nachtzeit nicht dem gültigen medizinischen Standard entsprach. Doch fehlt es an hinreichenden Feststellungen zur Frage der haftungsbegründenden Kausalität.

b) Die Ursächlichkeit eines Behandlungsfehlers für den geltend gemachten Gesundheitsschaden ist nach allgemeinen Regeln grundsätzlich vom Patienten darzulegen und zu beweisen. Dies gilt auch im Falle eines Organisationsfehlers und eines Unterlassens (Senat, Urteil vom 12. Januar 2021 - VI ZR 60/20, VersR 2021, 508 Rn. 22 mwN). Anderes folgt nach dem in der Revisionsinstanz zu berücksichtigenden Prozessstoff auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Beweislastumkehr.

aa) Entgegen der Auffassung des Klägers kann der Senat auf der Grundlage der getroffenen Feststellungen nicht selbst einen groben Behandlungsfehler mit der Folge der Beweislastumkehr nach § 630h Abs. 5 Satz 1 BGB annehmen. Zwar hat das Berufungsgericht im Rahmen der von ihm vorgenommenen Prüfung eines Aufklärungsfehlers auf die Einschätzung des Sachverständigen Bezug genommen, wonach die ungeregelte Organisation des ärztlichen Nachtdienstes "äußerst betrüblich und für ihn bislang in Deutschland nicht vorstellbar" gewesen sei, was durchaus für die Annahme eines groben Organisationsfehlers (vgl. dazu Senat, Urteil vom 16. April 1996 - VI ZR 190/95, NJW 1996, 2429, 2431, juris Rn. 24) sprechen könnte. Doch ist die Beurteilung eines Behandlungsfehlers als grob oder nicht grob eine juristische, dem Tatrichter obliegende Wertung (vgl. Senat, Urteile vom 24. Februar 2015 - VI ZR 106/13, NJW 2015, 1601 Rn. 16; vom 29. Mai 2001 - VI ZR 120/00, NJW 2001, 2792, juris Rn. 10; vom 27. Juni 1978 - VI ZR 183/76, BGHZ 72, 132, 135, juris Rn. 20; jeweils mwN), die das Berufungsgericht im Streitfall nicht vorgenommen hat. Das Berufungsgericht hat die Frage einer Haftung der Beklagten aus Behandlungsverschulden vielmehr ausdrücklich dahinstehen lassen.

bb) Entsprechendes gilt hinsichtlich der ebenfalls im Raum stehenden Gründe für die Vermutung der Schadensursächlichkeit gemäß § 630h Abs. 4 BGB wegen mangelnder fachlicher Befähigung von Dr. A. für die ihm abverlangte nächtliche Bereitschaftstätigkeit (vgl. Senat, Urteil vom 27. September 1983 - VI ZR 230/81, BGHZ 88, 248, 256 f., juris Rn. 17; Wagner in MünchKomm, BGB, 9. Aufl., § 630h Rn. 73; jeweils mwN). Zwar lassen sich der angegriffenen Entscheidung auch insoweit Feststellungen dazu entnehmen, dass ein Assistenzarzt im ersten Jahr der Facharztausbildung wie Dr. A. nicht hinreichend befähigt ist, den nach den Umständen des Streitfalles gebotenen nächtlichen Bereitschaftsdienst ohne fachärztlichen Hintergrunddienst wahrzunehmen. Doch hat das Berufungsgericht letztlich offengelassen, "ob ein Facharzt am Bett des Klägers anders gehandelt hätte" als Dr. A., womit revisionsrechtlich zugunsten der Beklagten zu unterstellen ist, dass ihr die Widerlegung der Beweisvermutung des § 630h Abs. 4 BGB gelungen ist, § 292 Satz 1 ZPO.

c) Im Unterschied zu der vom Berufungsgericht vorgenommenen Prüfung der haftungsbegründenden Kausalität beim Aufklärungsfehler kommt es im Übrigen bei dem hier im Raume stehenden Organisationsfehler nicht darauf an, ob die geltend gemachten Gesundheitsschäden (auch) durch den Eingriff vom 2. März 2017 verursacht wurden. Maßgeblicher Bezugspunkt bei der Prüfung der haftungsbegründenden Kausalität ist insoweit nämlich nicht die Alternative, den Eingriff von vornherein in einer anderen Klinik mit ausreichender nächtlicher Versorgung durchführen zu lassen, sondern die organisatorische Gewährleistung des im Zusammenhang mit der Durchführung des geplanten Eingriffs geschuldeten ärztlichen Nacht- und Bereitschaftsdienstes. Das Berufungsgericht wird daher, gegebenenfalls unter Berücksichtigung einer Beweislastumkehr nach § 630h Abs. 4, Abs. 5 Satz 1 BGB, im erneuten Durchgang zu prüfen haben, ob sich der Organisationsmangel auf das Behandlungsgeschehen ausgewirkt und die Infektion des Klägers bei einem ordnungsgemäßen nächtlichen Bereitschaftsdienst einen anderen Verlauf genommen hätte sowie der hier eingetretene Schaden verhindert worden wäre (vgl. Senat, Urteil vom 12. Januar 2021 - VI ZR 60/20, VersR 2021, 508 Rn. 24 mwN). Auch dies hat das Berufungsgericht ausdrücklich offengelassen.

III.

Da die Sache nach all dem nicht zur Entscheidung reif ist, ist sie im Umfang der Revisionsanfechtung zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen (§ 562 Abs. 1, § 563 Abs. 1 Satz 1 ZPO).

Unterschrift

Seiters Oehler Müller

Klein Allgayer