Normenkette

BGB § 535 BGB § 611 BGB § 675 HeimG § 4 c HeimG § 4 c Abs. 3 HeimG § 4 c Abs. 3 Satz 2 HeimG § 4 c Abs. 3 Satz 1 HeimG § 4 e HeimG § 4 e Abs. 1 Satz 1 SGB XI § 1 Abs. 2 SGB XI § 20 Abs. 3 SGB XI § 42 SGB XI § 43 SGB XI § 91 SGB XI § 91 Abs. 1 SGB XI § 85 SGB XI § 85 Abs. 6 SGB XI § 89 SGB XI PflegeVG § 2 Abs. 1 Satz 1 PflegeVG § 5 PflegeVG §§ 6-10 PflegeVG § 6 Abs. 1 ZPO § 91 Abs. 1 ZPO § 708 Nr. 10 ZPO § 713

Vorinstanz

LG Wuppertal; ?; 1 O 235/99

OBERLANDESGERICHT DÜSSELDORF

Tenor

Tenor

24 U 97/01

Verkündet am 7. März 2002

In dem Rechtsstreit

hat der 24. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Düsseldorf auf die mündliche Verhandlung vom 5. Februar 2002 durch seine Richter Ziemßen, Trilling und Drees für Recht erkannt:

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das am 3. April 2001 verkündete Urteil der 1. Zivilkammer des Landgerichts Wuppertal teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Gründe

Die zulässige Berufung der Beklagten hat Erfolg. Die Klage ist unbegründet. Der Klägerin steht - über die geleisteten Zahlungen hinaus - kein Anspruch auf Zahlung eines weiteren Leistungsentgelts aus § 3 Abs. 1, 3, 6, 7 des Heimvertrages (Bl. 16 ff. GA) in Verbindung mit §§ 535, 611, 675 BGB zu.

1.)

Für die Zeit bis zum 31. Mai 1997 bestimmt sich die Zulässigkeit von Entgelterhöhungen nach § 4 c HeimG. Die danach erforderlichen Voraussetzungen für eine Entgelterhöhung liegen nicht vor.

a.)

Das Landgericht hat angenommen, dass der Vater der Beklagten (im folgenden : Heimbewohner) freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse gewesen ist und deshalb nach §§ 1 Abs. 2, 20 Abs. 3 SGB XI in den Schutz der gesetzlichen Pflegeversicherung einbezogen war. Das ist zwar zutreffend. Gleichwohl richtet sich die Höhe des Entgelts für allgemeine Pflegeleistungen, Unterkunft und Verpflegung sowie für Zusatzleistungen für die Zeit bis zum 31. Mai 1997 nicht gemäß § 4 e HeimG nach dem siebten und achten Kapitel des SGB XI. Denn der Heimbewohner hat bis zum 31. Mai 1997 keine Leistungen nach §§ 42, 43 SGB XI in Anspruch genommen. Nur für diejenigen Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung, die solche Leistungen in Anspruch nehmen, bestimmen sich die genannten Entgelte jedoch nach dem siebten und achten Kapitel des SGB XI.

b.)

Bis zum 31. Mai 1997 konnte die Klägerin eine Erhöhung des Entgelts nur unter den Voraussetzungen des § 4 c HeimG beanspruchen, der bereits zum 1. August 1990, und damit vor Abschluss des hier streitgegenständlichen Heimvertrages am 28. Juni 1995, in Kraft getreten war (vgl. BGBl I 1990, 763, 1069; BGH NJW 1995, 2923, 2924).

Die Erhöhungsverlangen der Klägerin vom 17. November 1996 (Bl.20 GA) und vom 12. Juni 1997 (Bl. 29 GA) entsprechen den Anforderungen des § 4 c HeimG jedoch nicht.

Die nach § 4 c Abs. 3 HeimG erforderliche Begründung für eine Entgelterhöhung muss, erforderlichenfalls unter Vorlage von Unterlagen, so konkret sein, dass der Heimbewohner in die Lage versetzt wird, sowohl die Berechtigung des Erhöhungsverlangens als auch die Angemessenheit des gerade von ihm verlangten erhöhten Entgelts im einzelnen beurteilen zu können (vgl. BGH a.a.O.). Dass ein Erhöhungsverlangen - etwa wegen seines Umfangs - nur bei erhöhter Aufmerksamkeit nachvollzogen werden kann, ist unschädlich. Einzelaufstellungen für jede einzelne Leistungsposition sind nicht erforderlich (vgl. OLG München, ZMR 2001, 536, 537). Eine unzureichende Begründung führt jedoch dazu, dass das Verlangen unwirksam ist (vgl. BGH a.a.O.).

Für den Streitfall ergibt sich daraus folgendes: Das Erhöhungsverlangen vom 17. November 1996 (Bl. 20 GA) enthält keine ausreichende Begründung. Es nimmt zur Begründung der Erhöhung weder auf die von dem Träger der Sozialhilfe für vergleichbare Leistungen übernommenen Kosten Bezug, was nach § 4 c Abs. 3 Satz 2 HeimG ausreichend gewesen wäre, noch enthält das Schreiben in sonstiger Weise eine nachvollziehbare Begründung. Es entspricht den Anforderungen zum einen deshalb nicht, weil es nicht deutlich macht, welches Entgelt gerade von dem hier betroffenen Heimbewohner ab dem 1. Januar 1997 beansprucht werden sollte. Es ist zum anderen insoweit unzureichend, als jede Darlegung fehlt, warum die "Umrechnung der bisherigen Pflegesätze in die neuen "Heimentgelte", bezogen auf den allgemeinen Vergütungssatz, zu einer Erhöhung von 113,79 DM auf 132,52 DM führen sollte. Wie eine bloße "Umrechnung" zu einer Erhöhung von knapp 17% führen konnte, erschließt sich dem Heimbewohner nicht. Außerdem wird durch die Verwendung des Begriffs "Umrechnung" verschleiert, dass in Wahrheit eine deutliche Erhöhung des Entgelts beansprucht wurde. Tatsächlich macht die Klägerin im vorliegenden Rechtsstreit sogar eine Erhöhung von 113,79 DM auf 153,43 DM täglich zum 1. Januar 1997 geltend. Dies entspricht einer Erhöhung um 34,86%.

Zudem kann die Klägerin eine Erhöhung des Entgelts auf der Grundlage ihres Schreibens vom 17. November 1996 nicht verlangen, weil es sich bei den dort genannten Entgelten lediglich um vorläufige handelte (vgl. den letzten Satz des Schreibens). Es ist nicht dargetan, in welcher Weise dem Heimbewohner die endgültig beanspruchten Entgelte mitgeteilt wurden.

Als die Klägerin mit Schreiben vom 12. Juni 1997 (Bl.29 GA) erneut eine Erhöhung des Leistungsentgelts beanspruchte, bezog der Heimbewohner bereits Leistungen nach § 43 SGB XI. Die Möglichkeit der Entgelterhöhung richtete sich zu diesem Zeitpunkt nach den im folgenden unter 2) dargestellten Grundsätzen.

Das Erhöhungsverlangen vom 12. Juni 1997 entsprach aber auch nicht den Anforderungen des § 4 c HeimG. Es stellte - gemessen an § 4 c HeimG - schon deshalb kein wirksames Erhöhungsverlangen dar, weil die Vier Wochen Frist des § 4 c Abs. 3 Satz 1 HeimG nicht eingehalten wurde. Denn die mit Schreiben vom 12. Juni 1997 beanspruchte Erhöhung sollte bereits zum 1. Juli 1997 wirksam werden. Aber auch zum 1. August 1997 ist das Erhöhungsverlangen nicht wirksam geworden. Dem Heimbewohner wurde nämlich nicht mitgeteilt, welches erhöhte Entgelt von ihm konkret beansprucht werden sollte. Eine hinreichend deutliche Bezugnahme auf die vom Sozialamt übernommenen Kosten für vergleichbare Leistungen enthält das Schreiben ebenfalls nicht.

2.)

Für die Zeit ab dem 1. Juni 1997 gilt, da der Heimbewohner in dieser Zeit Leistungen nach § 43 SGB XI in Anspruch genommen hat, für die Höhe des Entgelts grundsätzlich § 4 e HeimG, der zum 1. Juli 1996 vollständig in Kraft getreten ist (vgl. BGBl I 1994, 1058, 1070). Danach bestimmt sich in Heimverträgen mit Versicherten der sozialen Pflegeversicherung, die Leistungen nach §§ 42, 43 SGB XI in Anspruch nehmen, die Höhe des Entgelts für allgemeine Pflegeleistungen, Unterkunft und Verpflegung sowie für Zusatzleistungen nach dem siebten und achten Kapitel des SGB XI. Nach der Vorstellung des Gesetzgebers sollen Art und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen sowie die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und die Höhe des hierfür zu entrichtenden Entgelts zum Schutz der Heimbewohner nicht individuell, sondern mit den Leistungsträgern ausgehandelt werden. § 4 e Abs. 1 Satz 1 HeimG soll sicherstellen, dass die von den Pflegeparteien ausgehandelten oder mit Zustimmung der Pflegekassen zustande gekommenen Vereinbarungen nicht durch die Heimverträge zwischen den Heimträgern und Heimbewohnern unterlaufen werden können (vgl. BGH NJW 2002, 507).

§ 4 e HeimG findet - unter Berücksichtigung der nachfolgend dargestellten Übergangsregelungen - auch auf die vor dem 1. Juli 1996 abgeschlossenen Heimverträge Anwendung (vgl. Horn, Zeitschrift für das Fürsorgewesen 1996, 217, von der Klägerin als Anlage K 11 vorgelegt). Als Übergangsregelung bestimmt Art. 49 a § 2 Abs. 1 Satz 1 PflegeVG, dass die am 30. Juni 1996 geltenden Heimentgelte für vollstationäre Pflege in zugelassenen Pflegeheimen bis zu ihrer Ablösung durch eine Pflegesatzvereinbarung nachdem SGB XI, längstens jedoch bis zum 31. Dezember 1997, weiter galten.

Alternativ konnte das Pflegeheim nach Art. 49 a § 5 PflegeVG für eine Übergangszeit eine Vergütung beanspruchen, die nach Maßgabe des Art. 49 a §§ 6-10 PflegeVG zu ermitteln war. Voraussetzung hierfür war, dass das Pflegeheim einen bestimmten Tag zwischen dem 30. Juni 1996 und 1. Januar 1997 als Umstellungszeitpunkt wählte.

Für den Streitfall ergibt sich daraus folgendes:

aa.)

Eine Entgelterhöhung nach der in § 3 Abs. 7 des Heimvertrages getroffenen Regelung war in der Zeit nach dem 30. Juni 1996 nicht mehr zulässig (vgl. auch die als Anlage K 10 von der Klägerin vorgelegte Entscheidung des LG Münster 4 O 495/98 vom 30. Oktober 1998, dort Seite 7). Entsprechendes gilt für die in § 3 Abs. 6 des Heimvertrages vorgesehene Möglichkeit der Änderungskündigung, so dass die mit dem Ziel einer Entgelterhöhung ausgesprochene Kündigungserklärung vom 12. Juni 1997 (Bl. 29 GA) unwirksam war.

Bei den Vorschriften des Pflegversicherungsgesetzes, des Heimgesetzes und des SGB XI handelt es sich nämlich um zwingendes Recht. Eine diesen Vorschriften widersprechende Individualvereinbarung über die Höhe des Entgelts ist - abgesehen von den Fällen des § 91 SGB XI (siehe dazu unten dd)) - unzulässig (vgl. auch: Krauskopf/Knittel, Soziale Krankenversicherung-Pflegeversicherung, Stand: August 2001, § 85 SGB XI, Rdnr. 20). Für die vor dem 1. Juli 1996 abgeschlossenen Verträge richtet sich die Möglichkeit einer Entgelterhöhung nach Art. 49 a PflegeVG.

bb)

Die Ausübung des in Art. 49 a § 5 PflegeVG vorgesehenen Wahlrechts hat die Klägerin nicht dargetan. Überdies ist das von der Klägerin beanspruchte Entgelt ersichtlich nicht nach Maßgabe des Art. 49 a §§ 6 ff. PflegeVG bestimmt worden. Wie sich das von der Klägerin beanspruchte Entgelt überhaupt zusammensetzt, ist auch im Anschluss an einen entsprechenden Hinweis des Senats offen geblieben. Mit Ausnahme eines Teilbetrages von 2,20 DM täglich für eine Unterbringung im Einzelzimmer fehlt jede Darlegung zu der Zusammensetzung der beanspruchten Vergütung.

cc.)

Die Klägerin kann ihren Anspruch auch nicht auf § 3 Abs. 1 des Heimvertrages in Verbindung mit § 85 SGB XI stützen.

Ihr ist zwar zuzugeben, dass eine nach § 85 SGB XI getroffene Pflegesatzvereinbarung auch im Streitfall für die Zeit ab dem 1. Juni 1997 verbindlich gewesen wäre. Denn nach § 85 Abs. 6 SGB XI sind solche Vereinbarungen sowohl für das Pflegeheim als auch für die im Heim versorgten Pflegebedürftigen unmittelbar verbindlich. Diese Verträge haben damit normative Wirkung. Sie bedürfen keiner Umsetzung mehr und ersetzten vorher getroffene vertragliche Vereinbarungen (vgl. Krausknopf/Knittel a.a.O.).

Aus dem Vorbringen der Klägerin ergibt sich aber nicht, wann und mit welchem Inhalt eine Vereinbarung nach § 85 SGB XI getroffen worden ist. Dies ist namentlich im Hinblick auf § 85 Abs. 6 SGB XI von entscheidender Bedeutung, wonach ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen nicht zulässig ist.

Der allein vorgelegte Versorgungsvertrag vom 12. Februar 1997 (Bl. 23 ff. GA), der rückwirkend zum 1. Juli 1996 in Kraft treten sollte, enthält keine Pflegesatzvereinbarung. Soweit er in seinem § 6 Abs. 1 auf die nach § 85 SGB XI vorzunehmende Pflegesatzvereinbarung Bezug nimmt, bleibt offen, wann eine solche Vereinbarung erstmals zustande gekommen ist, welchen Inhalt sie hatte und ob das für sie geltende Verbot einer Rückwirkung (§ 85 Abs. 6 SGB XI) beachtet wurde.

Die pauschale Behauptung der Klägerin, für das 1. und 2. Halbjahr 1997 hätten sich aufgrund der Pflegesatzvereinbarung die in der Klageschrift auf Seite 3 (Bl. 12 GA) angegebenen Beträge ergeben, ist unzureichend.

Denn eine Aufgliederung der jeweiligen Entgelte für allgemeine Pflegeleistungen, für Unterkunft und Verpflegung sowie für Sonderleistungen lässt sich dem Vorbringen der Klägerin trotz eines entsprechenden Hinweises des Senats auch hier nicht entnehmen. Das Vorbringen der Klägerin im Anschluss an den Hinweis, "seit 1. Januar 1997 stelle sie gem. Art. 49 a PflegeVG einen zweiteiligen (Pflege, Heimkostensatz) und ab dem 1. Juli 1997 einen dreiteiligen Pflegesatz in Rechnung, der Auskunft über die einzelnen Leistungen (Pflege/U+V, Investitionen) gebe", ist substanzlos. Es lässt weder erkennen, auf welche(n) Paragrafen des Artikel 49 a PflegeVG die Klägerin sich stützt, noch werden die einzelnen Beträge, aus denen sich die Gesamtvergütung ergeben soll, mitgeteilt.

dd.)

Der geltend gemachte Anspruch ergibt sich auch nicht aus § 91 Abs. 1 SGB XI in Verbindung mit dem Heimvertrag vom 28. Juni 1995.

Nach dieser Vorschrift können Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung nach den §§ 85, 89 SGB XI verzichten, oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, den Preis für ihre ambulanten oder stationären Leistungen unmittelbar mit dem Pflegebedürftigen vereinbaren. Die Möglichkeit einer Individualvereinbarung besteht danach nur ausnahmsweise.

Im Streitfall hat die Klägerin weder dargelegt, dass sie auf eine Pflegevereinbarung nach § 85 SGB XI verzichtet hat - der Versorgungsvertrag vom 12. Februar 1997 besagt gerade das Gegenteil - noch lässt sich dem Vorbringen der Klägerin entnehmen, dass eine Vereinbarung nicht zustande gekommen ist.

Ferner steht auch einem Anspruch aus § 91 Abs. 1 SGB XI entgegen, dass die Klägerin das beanspruchte Entgelt wiederum nicht nach allgemeinen Pflegeleistungen, Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie für Zusatzleistungen aufschlüsselt.

Eine solche Aufschlüsselung wäre aber im Hinblick auf § 4 e HeimG notwendig, worauf der Senat hingewiesen hat.

ee.)

Die von der Klägerin beanspruchte Vergütung steht überdies im Widerspruch zu Art. 49 b PflegeVG, wonach die in einer Übergangszeit vom 1. Juli 1996 bis 31. Dezember 1997 geltenden Heimentgelte in den alten Bundesländern nicht höher als jährlich um 1 % steigen durften. Dass ein begründeter Einzelfall vorgelegen hat, der eine darüber hinaus gehende Erhöhung gerechtfertigt hätte, ist nicht dargetan. Nach den von der Klägerin vorgelegten Unterlagen betrug der Grundpflegesatz Ende 1996 113,79 DM/täglich. Für das erste Halbjahr 1997 beansprucht die Klägerin aber - wiederum bezogen auf den Grundpflegesatz - 132,52 DM/täglich und für das zweite Halbjahr 1997 sogar 135,09 DM/täglich. Dies entspricht einer Erhöhung von etwa 17% in weniger als einem Jahr.

c)

Gemessen an dem zwischen den Parteien vereinbarten Entgelt von 115,99 DM (incl. 2,20 DM Einzelzimmerzuschlag) täglich sowie einem 25% igen Abschlag für die Zeiten einer über drei Tage hinausgehenden Abwesenheit des Heimbewohners (nach dem Vorbringen der Klägerin betraf dies im Jahre 1997 55 Tage) ergibt sich für die Zeit vom 1. Januar 1997 bis 31. Oktober 1997 folgende Abrechnung:

249 (304-55) Tage a 115,99 DM 28,881,51 DM 55 Tage a 86,96 DM 4.782,80 DM Zwischensumme: 33.664,31 DM abzüglich: eigene Zahlungen: 18.341,79 DM Leistungen Dritter: 17.585,00 DM = Überzahlung: - 2.262,48 DM

d.)

Ob die Klägerin für die Zeit nach dem Tod des Heimbewohners überhaupt noch einen Anspruch auf Zahlung des Entgelts hat, obwohl das Vertragsverhältnis nach § 8 des Heimvertrages mit dessen Tod endete, kann danach offen bleiben.

3)

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Es besteht kein Grund, die Revision zuzulassen (§ 543 ZPO n.F.).

Der Wert der Beschwer für die Klägerin und der Streitwert für das Berufungsverfahren betragen 7.316,01 Euro (= 14.308,88 DM).