Normenkette

MB/KK 94 § 1 (2) MB/KK 94 § 5 Abs. 1 c) MB/KK 94 § 9 (2) AGBG § 3 AGBG § 9

Vorinstanz

LG Koblenz; ?; 1 O 300/98

Leitsatz

1. Der Ausschluß der Rechnungen eines Arztes durch den privaten Krankenversicherer ist aus wichtigem Grund dann zulässig, wenn in einer Mehrzahl von Patientenfällen Rechnungen unangemessen erhöht werden, weil eine medizinisch nicht vertretbare, ungerechtfertigte Überdiagnostik und -therapie betrieben wird.

2. Der einmal rechtskräftig für wirksam erachtete Rechnungsausschluß eines Arztes ist umfassend gegenüber sämtlichen Patienten des ausgeschlossenen Arztes wirksam und hat solange Bestand, bis entweder der Versicherer den Ausschluß aufhebt oder sich anderweitig mit dem Arzt hinsichtlich der weiteren Behandlung seiner Patientenrechnungen einigt. Eine erneute Prüfung in jedem Einzelfall, ob im Fall dieses Patienten ein Ausschluß für Rechnungen von der Erstattung gerechtfertigt ist, ist nicht vorzunehmen.

3. Der Versicherer kann sich auf anderweitig festgestellte Ausschlußgründe, die von anderen Versicherern gegenüber einen Arzt geltend gemacht wurden, berufen. Er braucht nicht abzuwarten, bis er selbst geschädigt wird.

4. Die in § 5 (1) c MBKK 94 zugunsten des Versicherers vorgesehen Möglichkeit des Erstattungsausschlusses von Arztrechnungen ist weder überraschend i. S. v. § 3 AGBG noch nach § 9 AGBG unwirksam.

5. Der Versicherer ist nur verpflichtet, für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einzustehen, die nach objektiven Gesichtspunkten zu beurteilen ist und die der Versicherungsnehmer nachzuweisen hat.

OBERLANDESGERICHT KOBLENZ

Tenor

Tenor

abgekürzt gemäß § 543 Abs. 1 ZPO

10 U 847/99

verkündet am: 26. Mai 2000

in dem Rechtsstreit

Der 10. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Koblenz hat durch den Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht Werner sowie die Richter am Oberlandesgericht Weiss und Dr. Reinert auf die mündliche Verhandlung vom 24. März 2000

für Recht erkannt:

Tenor

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil der 1. Zivilkammer des Landgerichts Koblenz vom 29. April 1999 wird zurückgewiesen.

2. Die Kosten des Berufungsverfahrens hat der Kläger zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Gründe

Die Berufung ist nicht begründet.

I.

Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94) zugrunde. Er nimmt die Beklagte auf Erstattung ärztlicher Honorarrechnungen und Rezeptgebühren in Anspruch.

Der Kläger war bei dem Arzt Dr. E. in Köln und von diesem beauftragten Ärzten wegen einer Vielzahl von Erkrankungen, die im wesentlichen im Zusammenhang mit Diabetes Mellitus stehen, in der Zeit von Dezember 1994 bis Oktober 1996 in Behandlung. Die Rechnungen und Rezeptgebühren beziehen sich auf den Zeitraum vom 20.3.1995 bis 12.5.1997. Der Kläger übermittelte der Beklagten Rechnungen in Hohe von insgesamt 131.249,42 DM, worauf die Beklagte 80.557,80 DM zahlte. Der Kläger hat die Beklagte auf Zahlung von 46.442,72 DM nebst Zinsen in Anspruch genommen. Die Beklagte hat weitergehende Leistungen mit der Begründung abgelehnt, daß nur die medizinisch notwendige Heilbehandlung eine Erstattungspflicht der Honorarforderung begründe. Diese sei nicht gegeben. Dr. B. sei von der Erstattungspflicht ab 15.7.1996 ausgeschlossen. Dieser Leistungsausschluß umfasse die Behandlung sowie die verordneten Medikamente.

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner form- und fristgerecht eingelegten Berufung.

II.

Das Landgericht hat zu Recht die Klage abgewiesen. Der Senat schließt sich den Ausführungen in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils an und nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen auf sie Bezug, § 543 Abs. 1 ZPO. Das Berufungsvorbringen gibt zu einer abweichenden Beurteilung keine Veranlassung.

Hinsichtlich der vom Kläger geltend gemachten Behandlungskosten ist vorab zu unterscheiden zwischen den Behandlungen die vor dem 15.7.1996 (28.941,40 DM) und nach diesem Zeitpunkt (17.501,31 DM) von Dr. B. durchgeführt wurden.

1) Die Beklagte hat gemäß § 5 (1) c) MBKK 94 Dr. B. mit Schreiben vom 10. April 1996 nach vorausgegangener Abmahnung von der Erstattung von Behandlungskosten wegen erheblicher Übermaßbehandlungen ausgeschlossen. Sie teilte dies dem Kläger am 8. Mai 1996 unter Hinweis mit, dass eine Erstattung von Behandlungskosten nach dem 15.7.1996 grundsätzlich nicht mehr erfolgen könne. Mit Schreiben vom 14. Juni 1996 wiederholte sie diesen Hinweis. Der Ausschluss von Dr. B. zum 15.7.1996 ist wirksam erfolgt.

a) Nach § 5 (1) c) MBKK 94 kann der Versicherer Rechnungen eines Arztes aus wichtigem Grund ausschließen, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen. Ein wichtiger Grund liegt vor, wenn Umstände von solchem Gewicht gegeben sind, daß sie es dem Versicherer unzumutbar machen, die Rechnungen dieses Arztes zu erstatten. Es bedarf dazu wiederholter berechtigter Beanstandungen und Verfehlungen, die geeignet sind, die wirtschaftlichen Interessen des Versicherers und das versicherungsrechtliche Vertrauensverhältnis ernsthaft zu tangieren (OLG Köln, r+s 1990, 135). Der Ausschluß der Rechnungen eines Arztes von der Erstattung durch den privaten Krankenversicherer ist aus wichtigem Grund dann zulässig, wenn in einer Mehrzahl von Patientenfällen Rechnungen unangemessen erhöht werden, weil eine medizinisch nicht vertretbare, ungerechtfertigte Überdiagnostik und -therapie betrieben wird (OLG Köln NJW 1996, 3088).

b) Zutreffend weist das Landgericht auf die Rechtsprechung des OLG Köln (Urteil vom 4.6.1997 -- 5 U 175/96 -- VersR 1997, 474; vom 21.12.1995 -- 5 U 82/94 -- NJW 1996, 3088) hin, wonach der generelle Ausschluss von Dr. B. aus wichtigem Grund für sachlich gerechtfertigt erachtet und in dem Verfahren 5 U 175/96 (Urteil vom 4.6.1997, VersR 1997, 1474) als rechtskräftig feststehend behandelt wurde. Der einmal rechtskräftig für wirksam erachtete Rechnungsausschluß eines Arztes ist umfassend gegenüber sämtlichen Patienten des ausgeschlossenen Arztes wirksam und hat solange Bestand, bis entweder der Versicherer den Ausschluss aufhebt oder sich anderweitig mit dem Arzt hinsichtlich der weiteren Behandlung seiner Patientenrechnung einigt. Eine erneute Prüfung in jedem Einzelfall, ob im Fall dieses Patienten ein Ausschluss für Rechnungen von der Erstattung gerechtfertigt ist, ist nicht vorzunehmen (OLG Köln VersR 1997, 474). Aus der zitierten Entscheidung des OLG Köln ergibt sich, dass der Ausschluss in einer Vielzahl von Parallelfällen für sachlich gerechtfertigt erachtet wurde, so dass die Wirksamkeit dieses umfassenden Ausschlusses von der Erstattung feststeht (OLG Köln 5 U 80/94; 82/94; 86/94; 83/94; 84/94;) 4/94; 268/93 VersR 1996, 490; 95/94; 77/94). Das OLG Köln hat hierzu ausgeführt, dass in den Parallelfällen jeweils Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens erfolgt und es aufgrund des Ergebnisses der gesamten Beweisaufnahme zu der Überzeugung gelangt sei, dass Dr. B. in einer Vielzahl von Patientenfällen eine Übermaßbehandlung vorzuwerfen sei dergestalt, dass er in einem sachlich nicht mehr vertretbaren und erforderlichen Maße eine umfängliche Labordiagnostik betrieben habe, ohne dass hierzu nach Lage des jeweiligen Einzelfalls medizinisch begründete Veranlassung bestanden hätte, dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass ungeachtet des Umfangs der jeweiligen Labordiagnostik im Anschluss hieran keine von den Diagnosen adäquat gesteuerte und gezielte, sondern häufig auch im Übermaß betriebene Therapie erfolgt sei.

c) Die Beklagte kann sich als Versicherer grundsätzlich auf anderweitig festgestellte Ausschlussgründe, die von anderen Versicherern gegenüber Dr. B. geltend gemacht wurden, berufen. Die Beklagte braucht als Versicherer nicht abzuwarten, bis sie selbst geschädigt wird. Wird in einem anderweitigen gerichtlichen Verfahren ein Fehlverhalten des Arztes festgestellt, das allein oder im Zusammenwirken mit anderen einen wichtigen Grund i. S.v. § 5 (1) c MBKK 94 darstellt, hat der Versicherungsnehmer keinen Anspruch darauf überprüfen zu lassen, ob die anderweitige Entscheidung richtig ist, sondern nur darauf, ob die dort getroffene Feststellung einen wichtigen Grund für den Erstattungsausschluss bildet. Dies bedeutet für die hier zu treffende Entscheidung, dass der Senat die in anderen gerichtlichen Verfahren betreffend Dr. B. gewonnenen Erkenntnisse verwerten und zur Begründung heranziehen darf, ohne dass der Kläger daran beteiligt war und demzufolge auch keine Möglichkeit hatte, sich zum Streitstand in jenen Fällen zu äußern und den Erkenntnisprozess zu beeinflussen (vgl. OLG Köln Urteil vom 21.12.1995 -- 5 U 82/94 -- r+s 1996, 238, 239 r. Sp.; Urteil vom gleichen Tage -- 5 U 268/93 -- VersR 1996, 490, 491 r. Sp.).

d) Die in § 5 (1) c MBKK 94 zugunsten des Versicherers vorgesehene Möglichkeit des Erstattungsausschlusses von Arztrechnungen ist weder überraschend i. S. v. § 3 AGBG noch nach § 9 AGBGB unwirksam (vgl. OLG Köln, r+s 1996, 238; r+s 1990, 135; VersR 1996, 490; OLG Hamm VersR 1988, 687; OLG Düsseldorf sowie Nichtannahmebeschluß des BGH VersR 1984, 273, 276; OLG München VersR 1977, 43; Urteil vom 7.12.1999 -- 25 U 2049/99 LG Bonn VersR 1991, 54).

e) Die Beklagte ist nicht verpflichtet, für die nach dem Rechnungsausschluss zum 15.7.1996 entstandenen Aufwendungen, mit Ausnahme des Überbrückungszeitraums von drei Monaten seit der Benachrichtigung des Klägers vom 8. Mai 1996 für die laufende Behandlung einzustehen. Aufwendungen, die in den Überbrückungszeitraum fielen, hat die Beklagte dem Kläger teils erstattet, ungeachtet dessen ob sie medizinisch erforderlich waren.

2) Der Kläger hat aber auch keinen Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen für Behandlungen, die den Zeitraum vor dem 15.7.1996 betreffen. Zu Recht hat das Landgericht ausgeführt, dass bezüglich der mit Anschreiben vom 20.3., 23.7., 24.9., 16.10., 15.12.1995 und 4.2., 29.4. und 22.9.1996 vorgelegten Rechnungen über Behandlungs- und Rezeptkosten der Kläger jedenfalls keinen über die erbrachten Ersatzleistungen hinausgehenden derzeitig fälligen Anspruch habe. Gemäß § 9 (2) MBKK 94 hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs erforderlich ist. Denn nach § 1 (2) MBKK 94 ist der Versicherer nur verpflichtet, für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einzustehen, die nach objektiven Gesichtspunkten zu beurteilen ist und die der Versicherungsnehmer nachzuweisen hat (OLG Bamberg VersR 1977, 538f.; LG Nürnberg-Fürth, VersR 1979, 1097f.; LG Berlin 1980, 35f.; OLG Frankfurt a.M. VersR 1981, 451; OLG Hamm, VersR 1983, 385f.; OLG Köln r+s 1992, 211; VersR 1993, 1514f.; OLG München VersR 1992, 1124f.). Diesem Auskunftsbegehren ist der Kläger bislang noch nicht hinreichend nachgekommen. Nachdem die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 18.1.1994 und Erinnerungsschreiben vom 7.2.1994, 3.8.1994, 22.8.1994 und 27.9.1994 und 8.5.1995 mehrfach um die Übersendung eines ausführlichen Befundberichts gebeten hatte, legte der Kläger zwar einen ärztlichen Bericht vom 12.12.1995 vor, worauf nach Einholung einer ärztlichen Stellungnahme des Privatgutachters Dr. Krieger ein weiterer Erstattungsbetrag von 4.000 DM erfolgte. Der weiteren Aufforderung der Beklagten vom 14.6.1996, dass für die Bearbeitung des Versicherungsfalles sämtliche Laborergebnisse sowie die Aufzeichnungen über apparative Untersuchungen benötigt wurden, kam der Kläger trotz Erinnerungsschreiben vom 2.9.1996, 16.2.1997 und 6.5.1998 nicht nach.

a) Dem steht nicht, wie die Berufung meint, entgegen, daß der Kläger selbst nicht über die entsprechenden Laborberichte und Aufzeichnungen über apparative Untersuchungen verfugt. Der Kläger hat gegenüber seinem behandelnden Arzt einen Anspruch auf Einsicht in seine Krankenunterlagen. Er muß sich um die Beschaffung der Krankenunterlagen und Befundberichte bemühen, notfalls den Arzt verklagen, wenn dieser nicht bereit sein sollte, Unterlagen herauszugeben, die der Patient zur Geltendmachung seiner Ansprüche gegenüber dem Versicherer benötigt. Der Kläger hat hier nicht vorgetragen, daß er sich ernsthaft bemüht, die angeforderten Unterlagen herbeizuschaffen. Vielmehr beschrankt er sich im Berufungsverfahren auf den Vortrag, die Beklagte sei von ihm ermächtigt, die fehlenden Unterlagen bei dem behandelnden Arzt anzufordern und einzusehen. Ferner tritt er für die Behauptung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung Beweis durch Vernehmung des behandelnden Arztes Dr. B. und durch Einholung eines Sachverständigengutachtens an. Dieses Beweisangebot ist nicht erheblich, weil die Beklagte zunächst einmal Anspruch darauf hat, die Laborberichte und Aufzeichnungen über apparative Untersuchungen vorgelegt zu bekommen, um ihre Leistungspflicht überprüfen zu können.

b) Die Berufung greift das Urteil des Landgerichts im Ergebnis ohne Erfolg mit der Begründung an, es habe versäumt, sich zunächst mit der Frage zu befassen, ob die Beklagte wegen behaupteter Obliegenheitsverletzung des Klägers gemäß §§ 9 (2), 10 (1) MBKK 94 i.V.m. § 6 (3) VVG leistungsfrei geworden sei. Denn die Beklagte habe nur hilfsweise fehlende Fälligkeit der Leistungen gemäß § 11 VVG geltend gemacht. Liege aber keine Obliegenheitsverletzung vor, träfen den Kläger auch keine weitere Verhaltenspflichten, weil die Beklagte dann endgültig ihre Leistungspflicht verneint habe (unter Bezugnahme auf BGH Urteil vom 11.12.1991 -- IV ZR 238/90; BGHZ 107, 368). Gleichwohl habe das Landgericht aber die Klage wegen fehlender Fälligkeit der geltend gemachten Leistungen abgewiesen, was von der Beklagten, obgleich für sie ungünstiger, im Berufungsverfahren akzeptiert wird. Der Kläger ist dadurch, daß das Landgericht, die Klage (nur) wegen fehlender Fälligkeit der Leistungen abgewiesen hat, prozessual nicht beschwert. Diese Begründung stellt sich im Vergleich zu einer Klageabweisung wegen Obliegenheitsverletzung für ihn günstiger dar, da es ihm die Möglichkeit läßt, durch Einreichung weiterer Unterlagen sein Leistungsbegehren möglicherweise doch noch durchzusetzen. Im übrigen läßt sich den Schriftsätzen der Beklagten nicht entnehmen, daß sie in erster Linie die Klageabweisung auf Leistungsbefreiung wegen Obliegenheitsverletzung und nur hilfsweise auf die fehlende Fälligkeit stützt. Denn in der Klageerwiderung (dort S. 10, GA 23) wird unter Bezugnahme auf § 10 MBKK 94 sowohl auf die fehlende Leistungspflicht als auch auf die fehlende Fälligkeit der Leistungen abgestellt. Auch das vorprozessuale Verhalten der Beklagten läßt erkennen, daß sie in Fällen einer zumindest zweifelhaften medizinischen Notwendigkeit der Behandlungen Leistungen erstattet hat. Die Beklagte hat zuletzt mit Schreiben vom 11.3.1996 darauf hingewiesen, daß sie auch künftig prüfen werde, ob Leistungen erbracht werden können, jedenfalls soweit dies Behandlungen vor dem Leistungsausschluß bzw. des dreimonatigen Überbrückungszeitraums betrifft.

Die Berufung war aus den dargelegten Gründen zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Der Streitwert für den Berufungsrechtszug betragt 46.442,72 DM. Die Beschwer des Klägers entspricht diesem Betrag.